O que decide a resposta

"Prolapso retal e presença de vários vermes cilíndricos de 4 cm de comprimento na mucosa retal." O achado patognomônico da infecção maciça por *Trichuris trichiura é a visualização direta dos helmintos aderidos à mucosa retal evertida no prolapso, associada à disenteria crônica e anemia ferropriva grave em crianças. O tratamento de primeira linha para helmintos intestinais inclui os benzimidazólicos, como o mebendazol

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico da síndrome disentérica por tricuríase maciça: diarreia com muco e sangue há 4 meses, tenesmo, anemia secundária a perdas crônicas e prolapso retal.

O diagnóstico diferencial nas diarreias crônicas com acometimento retocólico em crianças desnutridas inclui:

• –Entamoeba histolytica (amebíase): pode causar disenteria e tenesmo, mas é um protozoário microscópico; não forma vermes cilíndricos visíveis a olho nu.
• –Ascaris lumbricoides: é um nematódeo de tamanho bem maior (15 a 30 cm), habita o jejuno e íleo (não se fixa à mucosa retal) e causa principalmente suboclusão intestinal mecânica (bolo de áscaris), não prolapso retal com fixação local.
• –Enterobius vermicularis: habita a região perianal e produz prurido noturno, mas os vermes são minúsculos (cerca de 1 cm) e não geram disenteria sanguinolenta crônica com prolapso e anemia grave.

Por que acontece

O Trichuris trichiura insere sua extremidade afilada diretamente na mucosa do ceco e reto, causando inflamação local crônica, perda sanguínea e edema. O esforço evacuatório repetido gerado pelo tenesmo contínuo, somado à hipotonia da musculatura pélvica pela desnutrição, culmina no prolapso da mucosa retal, exteriorizando os parasitas aderidos.

Conduta

Tratamento com mebendazol na dose de 100 mg por via oral, de 12 em 12 horas, durante 3 dias (ou albendazol 400 mg/dia por 3 dias), conforme recomendação do Ministério da Saúde e da OMS para infecções moderadas a graves por helmintos.

A redução manual do prolapso retal deve ser realizada com compressas mornas sob sedação leve/analgesia se necessário, além de reposição de sulfato ferroso para a anemia e suporte nutricional.

O que NÃO fazer: não utilizar derivados imidazólicos (como metronidazol ou secnidazol) como monoterapia empírica nem indicar cirurgia orificial de urgência antes do tratamento clínico e desparasitação.

Como isso cai nas provas

Tricuríase costuma cair como caso clínico pediátrico clássico associando diarreia crônica + prolapso retal. As principais confusões ocorrem com:

• –Ascaris lumbricoides: o discriminador é o tamanho (15 a 30 cm) e o local de acometimento/complicação (obstrução de delgado), enquanto o Trichuris tem 3 a 5 cm e causa disenteria baixa com prolapso retal.
• –Entamoeba histolytica: o discriminador é a ausência de vermes visíveis ao exame físico (parasita microscópico), respondendo a nitroimidazólicos (metronidazol/secnidazol), enquanto helmintoses exigem benzimidazólicos.