O que decide a resposta

"Há 5 dias vem apresentando febre diária (38 a 40 °C) e persistente", associada a língua em framboesa, linfadenite cervical unilateral (3 cm), hiperemia conjuntival bilateral não purulenta, exantema e edema em mãos e pés.

A conta fecha os critérios clássicos completos: febre por ≥ 5 dias somada a 4 dos 5 critérios clínicos da Doença de Kawasaki. Diante dessa vasculite com tropismo coronariano, impõe-se a avaliação por ecocardiograma e a infusão precoce de imunoglobulina intravenosa.

Raciocínio clínico

Nosso paciente preenche a definição de Doença de Kawasaki completa: febre alta por pelo menos 5 dias acompanhada de alterações orais (língua em framboesa), linfonodomegalia cervical > 1,5 cm, conjuntivite não exudativa, exantema e alterações de extremidades (edema de mãos e pés).

O que mais poderia ser considerado no início? Escarlatina foi a primeira hipótese aventada no serviço de origem devido à febre, exantema e língua em framboesa, justificando a penicilina benzatina. Porém, a escarlatina responde com defervescência rápida em 24 a 48 horas após antibioticoterapia e não causa hiperemia conjuntival não purulenta nem edema endurecido de extremidades. A persistência da febre após a penicilina afasta a etiologia estreptocócica bacteriana simples.

Sarampo causaria conjuntivite exudativa com tosse intensa, coriza importante e manchas de Koplik. Mononucleose infecciosa (EBV) cursa com linfadenopatia tipicamente generalizada ou bilateral, faringite exudativa e esplenomegalia, sem a clássica vasculite de extremidades.

Por que acontece

A Doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica aguda de artérias de médio calibre que afeta predominantemente as artérias coronárias.

A imunoglobulina intravenosa (IgIV) atua reduzindo a resposta inflamatória endotelial e os níveis de citocinas, prevenindo a formação de aneurismas e ectasias coronarianas — principal causa de cardiopatia adquirida na infância em países desenvolvidos.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA 2017/2021) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Imunoglobulina intravenosa (IgIV): 2 g/kg em infusão contínua única (ao longo de 10 a 12 horas), idealmente administrada até o 10º dia do início da febre para máxima proteção coronariana.
• –Ácido acetilsalicílico (AAS): 30 a 50 mg/kg/dia na fase aguda divididos em 4 tomadas (ação anti-inflamatória), reduzido para 3 a 5 mg/kg/dia (antiagregante) após o término da febre.
• –Ecocardiograma transtorácico: deve ser realizado no momento do diagnóstico (ou o mais precoce possível) e repetido em 1 a 2 semanas e 4 a 6 semanas após o tratamento.

Não prescrever antibióticos adicionais isolados e evitar atrasar a IgIV aguardando queda espontânea da febre. Corticoides não são primeira linha isolada em casos não complicados, mas podem ser associados em pacientes de alto risco de resistência à IgIV.

Como isso cai nas provas

A Doença de Kawasaki costuma aparecer como caso clínico com falha terapêutica prévia a antibiótico prescrito para escarlatina ou amigdalite, exigindo o reconhecimento dos critérios e indicação do tratamento para prevenir aneurisma de coronária.

• –Escarlatina: discrimina pela resposta dramática à penicilina em 24-48h e ausência de conjuntivite e edema periférico.
• –Sarampo: discrimina pela presença de sintomas catarrais marcantes (tosse, coriza, conjuntivite com fotofobia e exsudato) e manchas de Koplik na mucosa jugal.
• –Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P): discrimina pelo histórico de infecção recente por SARS-CoV-2, choque cardiogênico frequente, disfunção miocárdica grave e marcadores inflamatórios extremamente elevados em faixa etária frequentemente mais avançada.