O que decide a resposta

"Adolescente com 11 anos de idade com história de dor e inchaço em joelho esquerdo (...) febre, dificuldade para deambular e aumento da dor e do inchaço (...) artrite muito dolorosa (...) leucocitose com desvio à esquerda, proteína C reativa e VHS elevados."

O quadro fecha o diagnóstico de artrite séptica aguda da infância/adolescência, cujo agente etiológico disparadamente mais frequente em todas as faixas etárias acima de 3 meses é o _Staphylococcus aureus_, sendo a oxacilina a terapia empírica de primeira linha em ambiente comunitário sem fatores de risco para MRSA.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma monoartrite aguda de grande articulação associada a sinais sistêmicos (febre, palidez), limitação funcional grave (recusa ou dificuldade de apoiar o membro) e provas inflamatórias muito elevadas. A história de trauma prévio em jogo de futebol é um gatilho clássico para formação de hematoma e fixação bacteriana por disseminação hematogênica.

No diagnóstico diferencial:

• –Artrite traumática pura: pode ocorrer após o futebol, mas não cursa com febre alta persistente, leucocitose importante com desvio à esquerda e elevação expressiva de PCR/VHS.
• –Febre reumática: classicamente manifesta-se como poliartrite migratória e assimétrica em articulações periféricas, e não como uma monoartrite isolada destrutiva.
• –Artrite por cristais (gota/pseudogota): extremamente improvável nesta faixa etária (11 anos), sem história metabólica prévia.

Diante de uma monoartrite aguda febril na infância/adolescência, a hipótese principal é sempre infecciosa até que se realize a artrocentese diagnóstica. O agente etiológico dominante nessa faixa etária é o _Staphylococcus aureus_ sensível à meticilina (MSSA).

Por que acontece

A rica vascularização da metáfise óssea e da membrana sinovial em crianças e adolescentes favorece o aprisionamento de bactérias durante bacteriemias transitórias. O _Staphylococcus aureus_ possui adesinas de superfície que se ligam à matriz articular, desencadeando resposta inflamatória intensa rica em neutrófilos, cujas enzimas proteolíticas podem destruir a cartilagem articular em poucas horas se não houver drenagem e tratamento precoce.

Conduta

A abordagem imediata consiste em artrocentese diagnóstica e terapêutica (com envio de líquido para citometria, bioquímica, bacterioscopia com Gram e cultura) associada à artrotomia com drenagem cirúrgica e lavagem abundante da articulação.

A antibioticoterapia venosa empírica inicial deve cobrir _S. aureus_ sensível à meticilina: oxacilina (150 a 200 mg/kg/dia, IV, dividida de 6/6h) ou cefazolina. Em regiões com alta prevalência de CA-MRSA (> 10-15%) ou pacientes com sepse grave, opta-se por vancomicina ou clindamicina.

O que NÃO fazer: iniciar corticoterapia intra-articular ou anti-inflamatórios isolados sem antes puncionar a articulação e excluir infecção bacteriana, sob risco de sepse e perda funcional permanente da articulação.

Como isso cai nas provas

Artrite séptica costuma ser cobrada de forma direta pela associação da tríade "monoartrite aguda + febre + agente etiológico principal". Principais diferenciais cobrados em prova:

• –Kingella kingae: agente relevante de artrite séptica em lactentes e crianças pequenas (≤ 4 anos), enquanto no escolar e adolescente o predomínio absoluto é do _S. aureus_.
• –Artrite transitória do quadril: quadro inflamatório autolimitado pós-viral que afeta o quadril em crianças de 3 a 8 anos; o discriminador são provas inflamatórias baixas ou normais, ausência de toxemia e melhora rápida com repouso/AINE.
• –Artrites por cristais (Gota): acomete tipicamente adultos de meia-idade e idosos, com predileção por podagra (1ª MTF), discriminada pela presença de cristais de urato monossódico com birrefringência negativa à microscopia de luz polarizada.