O que decide a resposta

"Paciente do sexo masculino, 2 anos de idade" e "Mãe em tratamento para tuberculose há 4 meses". Em crianças menores de 10 anos, o esquema terapêutico padrão para tuberculose pulmonar é RHZ (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida), dispensando o etambutol pela dificuldade de monitorizar a acuidade visual e o risco de neurite óptica.

Além disso, os três fármacos desse esquema compartilham o risco conhecido de hepatotoxicidade, o que valida diretamente as afirmativas IV e V.

Raciocínio clínico

Vamos avaliar cada uma das afirmativas com base nas normas do Ministério da Saúde:

I. Incorreta: O caso é clinicamente diagnosticado pelo sistema de pontuação, mas não é um caso "confirmado". A confirmação exige demonstração bacteriológica (baciloscopia, cultura ou TRM-TB positivo), o que raramente é obtido em crianças pequenas pela natureza paucibacilar e dificuldade de expectoração.

II. Incorreta: Vamos à conta do escore do Ministério da Saúde para diagnóstico de TB em pediatria:

• –Quadro clínico (tosse/febre/adinamia há 4 semanas, sem resposta a antibiótico comum) = +15 pontos
• –Radiologia/TC (condensação, padrão em árvore em brotamento e cavitação) = +15 pontos
• –Contato com adulto com TB nos últimos 2 anos (mãe) = +10 pontos
• –Soma = 40 pontos, o que define diagnóstico muito provável (critério: ≥ 40 pontos = iniciar tratamento), e não apenas "possível" (30 a 35 pontos).

III. Incorreta: O ponto de corte da prova tuberculínica (PT/PPD) para contatos de TB ou crianças vacinadas com BCG há mais de 2 anos é de ≥ 5 mm, e não 10 mm.

IV. Correta: O esquema básico para menores de 10 anos é composto por 3 drogas (RHZ) na fase de ataque (2 meses) e 2 drogas (RH) na fase de manutenção (4 meses), sem adição de etambutol.

V. Correta: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida são metabolizadas no fígado e apresentam risco significativo de lesão hepatocelular e colestase.

Por que acontece

A criança pequena desenvolve tuberculose primária paucibacilar por incapacidade inicial de conter a disseminação broncogênica e linfonodal do bacilo após a primoinfecção.

O etambutol é excluído nessa faixa etária porque a toxicidade ocular (neurite retrobulbar com perda da discriminação de cores) não pode ser precocemente relatada por uma criança de 2 anos, tornando o monitoramento clínico inviável.

Conduta

Conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Iniciar tratamento com o esquema 2RHZ / 4RH (doses diárias ajustadas por peso em formulação em doses fixas combinadas dispersíveis quando disponível).
• –Fase intensiva: Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida por 2 meses.
• –Fase de manutenção: Rifampicina + Isoniazida por 4 meses.

O que NÃO fazer: Não prescrever etambutol para crianças < 10 anos (exceto em casos de meningoencefalite tuberculosa ou resistência comprovada) e não aguardar confirmação bacteriológica quando o escore for ≥ 40 pontos para iniciar a medicação.

Como isso cai nas provas

Tuberculose na infância costuma aparecer por meio da aplicação prática do sistema de pontuação (escore do Ministério da Saúde) ou da indicação do esquema medicamentoso. Principais pontos de confusão:

• –Tuberculose no adulto vs. Tuberculose na criança: o adulto usa o esquema RIPE (4 drogas com etambutol) por 6 meses; a criança < 10 anos usa RHZ (3 drogas, sem etambutol).
• –Interpretação do escore: ≥ 40 pontos = muito provável (tratar); 30 a 35 pontos = possível (investigar/tratar a critério); < 30 pontos = pouco provável.
• –Ponto de corte do PPD em contatos: considera-se reator com enduração ≥ 5 mm, independentemente do histórico vacinal remoto.