Escolar previamente hígido apresenta diarreia e fraqueza muscular há um dia. Os exames laboratoriais revelam: pH de 7,20, PaO2 de 55mm Hg, PacO2 de 40mm Hg, [HcO3-] de 15mEq/L, base excess de -9, [Na+] de 134mEq/L, [K+] de 2,2mEq/L, [cl-] de 107mEq/L. O diagnóstico do(s) distúrbio(s) do equilíbrio acidobásico é
Para haver alcalose respiratória sobreposta, a PaCO₂ medida precisaria estar abaixo do limite inferior esperado pela fórmula de Winter (< 28,5 mmHg), o que não ocorre (PaCO₂ = 40 mmHg).
O HCO₃⁻ de 15 mEq/L e o BE de -9 demonstram a presença inequívoca de um componente metabólico primário importante, não se tratando de acidose respiratória isolada.
Não é um distúrbio simples. Como a PaCO₂ medida (40 mmHg) é superior à faixa esperada pela fórmula de Winter (28,5 a 32,5 mmHg), há falha compensatória com retenção de CO₂, caracterizando distúrbio misto.
A queda de bicarbonato e o BE negativo configuram acidose metabólica; a hipoventilação secundária à hipocalemia grave (K⁺ = 2,2 mEq/L) impede a resposta respiratória adequada, elevando a PaCO₂ acima do valor esperado pela fórmula de Winter e adicionando uma acidose respiratória aguda.
O pH de 7,20, o HCO₃⁻ de 15 mEq/L e o BE de -9 confirmam acidose (e não alcalose) metabólica.
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
A aplicação da fórmula de Winter define o distúrbio misto: para um HCO₃⁻ de 15 mEq/L, a `PaCO₂ esperada = (1,5 × 15) + 8 ± 2 = 30,5 ± 2 mmHg` (faixa de 28,5 a 32,5 mmHg). Como a PaCO₂ medida é de 40 mmHg, bem acima do limite superior esperado de 32,5 mmHg, há retenção inadequada de CO₂ configurando acidose respiratória sobreposta.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta pH de 7,20, o que caracteriza acidemia. O HCO₃⁻ reduzido (15 mEq/L) e o base excess negativo (-9) apontam prontamente para uma acidose metabólica como componente primário, secundária às perdas de bicarbonato pela diarreia (com anion gap normal: `134 - [107 + 15] = 12 mEq/L`).
O passo seguinte e obrigatório na gasometria é checar a resposta compensatória. Uma PaCO₂ de 40 mmHg estaria numericamente na faixa de normalidade de uma pessoa hígida, mas, diante de uma acidose metabólica, o centro respiratório deveria hiperventilar para lavar CO₂ até a faixa calculada de 28,5 a 32,5 mmHg.
Como a PaCO₂ está em 40 mmHg, o paciente está hipoventilando em relação ao que a compensação exigiria. O motivo clínico está explícito no enunciado: fraqueza muscular decorrente de hipocalemia grave (K⁺ = 2,2 mEq/L), que compromete a musculatura respiratória. Trata-se, portanto, de um distúrbio misto: acidose metabólica associada a acidose respiratória aguda.
Por que acontece
A perda entérica de fezes diarreicas espolia água, potássio e bicarbonato, gerando acidose metabólica hiperclorêmica e hipocalemia. O potássio sérico crítico (2,2 mEq/L) hiperpolariza a membrana dos miócitos, gerando fraqueza da musculatura diafragmática e intercostal, o que impede a hiperventilação compensatória e leva à retenção aguda de CO₂.
Conduta
A prioridade imediata é a reposição de potássio intravenosa em veia periférica ou central com monitorização eletrocardiográfica contínua, utilizando soluções com cloreto de potássio (concentração máxima periférica de 40 mEq/L e velocidade ≤ 0,5 mEq/kg/h ou ≤ 20-40 mEq/h) para reverter a fraqueza muscular e prevenir arritmias fatais.
Simultaneamente, realiza-se expansão volêmica com cristaloide isotônico (como Ringer Lactato ou SF 0,9%) para restaurar a perfusão tecidual e suspender perdas ativas.
Não administrar bicarbonato de sódio de rotina neste momento: a infusão de bicarbonato desloca potássio para dentro da célula, agravando a hipocalemia crítica e a fraqueza muscular respiratória.
Como isso cai nas provas
O tema cai com frequência como cálculo de resposta compensatória para diferenciar distúrbio simples de distúrbio misto. Confusões clássicas:
- –Distúrbio metabólico simples vs. Distúrbio misto: a confusão ocorre ao olhar a PaCO₂ de 40 mmHg isolada e julgá-la "normal", esquecendo que o discriminador é a fórmula de Winter (`1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2`). Se PaCO₂ medida > calculada, há acidose respiratória; se medida < calculada, há alcalose respiratória.
- –Acidose tubular renal vs. Perda diarreica: ambas cursam com anion gap sérico normal e hipocalemia, mas o discriminador é a história clínica de diarreia evidente e o anion gap urinário.
Para memorizar
- –Acidose metabólica exige cálculo de Winter: `PaCO₂ = (1,5 × HCO₃⁻) + 8 ± 2`
- –PaCO₂ "normal" (40 mmHg) na presença de acidose metabólica é acidose respiratória
- –Hipocalemia grave (< 2,5 mEq/L) causa fraqueza de musculatura respiratória e hipoventilação
- –Anion Gap normal (`Na - [Cl + HCO₃] ≤ 12`) com diarreia = acidose metabólica hiperclorêmica
- –Jamais faça bicarbonato às cegas na hipocalemia grave: ele joga o potássio para o intracelular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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