O que decide a resposta

"Neutrófilos de 400/mm³", "temperatura axilar de 38,1°C", "cateter venoso central", "recebido quinolona recentemente" e "internação recente por mais de 14 dias por abscesso anal".

O paciente apresenta neutropenia febril (neutrófilos < 500/mm³ com febre) com múltiplos critérios de alto risco e colonização/infecção prévia por patógenos resistentes. O uso prévio de quinolona associado à internação prolongada e manipulação perineal direciona a cobertura empírica inicial para meropeném (contra bastonetes gram-negativos resistentes/produtores de ESBL e anaeróbios) associado a vancomicina (devido ao cateter venoso central e risco de estafilococos multirresistentes).

Raciocínio clínico

Na abordagem da neutropenia febril, a coleta de culturas e o início de antimicrobianos intravenosos na primeira hora são mandatórios:

• –Primeira assertiva (FALSA): Embora cefepime em monoterapia seja a escolha clássica para neutropenia febril padrão, nosso paciente usou quinolona recentemente (seleção de cepas resistentes) e teve internação prolongada por infecção anal. O cefepime isolado não cobre anaeróbios nem microrganismos produtores de ESBL e não contempla cobertura específica para infecção associada a cateter.
• –Segunda assertiva (FALSA): Na ausência de sintomas focais agudos (tosse, dor abdominal, meningismo), não se realizam exames invasivos como punção lombar e ecocardiograma transesofágico nem tomografias de rotina na admissão imediata. A investigação armada direcionada é reservada para sintomas específicos ou febre persistente após 48 a 72 horas.
• –Terceira assertiva (VERDADEIRA): Hemoculturas pareadas (sangue periférico e de todas as vias do cateter venoso central) + urocultura, seguidas de meropeném + vancomicina. É o esquema correto para paciente com cateter, histórico de quinolona e foco perianal prévio.
• –Quarta assertiva (FALSA): O uso terapêutico de G-CSF (filgrastim) não é indicado de rotina na neutropenia febril estabelecida, pois não reduz a mortalidade global. Seu papel profilático é estabelecido, mas o uso terapêutico fica restrito a complicações graves (choque séptico, infecção fúngica invasiva progressiva).

A sequência correta é F – F – V – F.

Por que acontece

A quimioterapia citotóxica lesa a medula óssea (interrompendo a granulopoiese) e a mucosa do trato gastrointestinal (mucosite). Sem neutrófilos para conter a flora endógena e sem barreira epitelial íntegra, bactérias realizam translocação para a corrente sanguínea rapidamente; pela ausência de leucócitos, sinais inflamatórios locais (pus, edema, dor) podem inexistir, tornando a febre o único alerta de bacteremia grave.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA e ASCO:

• –Coleta imediata de 2 pares de hemoculturas (periférica e cateter central) e urocultura;
• –Início de antibioticoterapia empírica intravenosa na primeira hora (porta-agulha ≤ 60 min);
• –Em pacientes de alto risco com exposição a quinolonas ou foco intra-abdominal/perianal prévio: meropeném 20 mg/kg/dose a cada 8h (ou piperacilina-tazobactam);
• –Associação de vancomicina recomendada nas seguintes situações: suspeita de infecção de cateter, instabilidade hemodinâmica, mucosite grave, colonização por MRSA ou uso de profilaxia com quinolona.
• –O que NÃO fazer: prescrever G-CSF terapêutico indiscriminadamente ou realizar punção lombar e ecocardiograma transesofágico sem indicação clínica.

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril aparece frequentemente como emergência oncológica cobrando a escolha do esquema antimicrobiano empírico e as indicações de ampliação de espectro.

• –Monoterapia com cefepime vs. Esquema combinado (Meropeném + Vancomicina): o discriminador é a presença de fatores complicadores (instabilidade, infecção de cateter, profilaxia/uso prévio de quinolonas, internação prolongada e foco perianal prévio), que exigem ampliação para carbapenêmico e vancomicina.
• –Uso de G-CSF profilático vs. G-CSF terapêutico: o discriminador é o momento — filgrastim é padrão-ouro na profilaxia primária/secundária pós-quimio de alto risco, mas NÃO é indicado no tratamento de rotina da neutropenia já instalada.