Paciente A.J.C.C. foi diagnosticada recentemente com adenocarcinoma de corpo gástrico proximal por EDA, estadiada como T3N1M0 por tomografias de abdome e tórax. Assinale a alternativa em que está descrito o melhor tratamento para o caso.
Em tumores localmente avançados (cT3N1), a cirurgia imediata (upfront) sem terapia pré-operatória resulta em menor sobrevida do que o tratamento perioperatório, além de omitir a videolaparoscopia inicial.
Embora cite a sequência perioperatória correta, peca por omitir a videolaparoscopia diagnóstica, fundamental antes de iniciar a quimioterapia para excluir metástases peritoneais que não aparecem na TC.
Contempla todas as etapas do padrão-ouro: laparoscopia estadiadora inicial, quimioterapia perioperatória (neoadjuvante e adjuvante) e gastrectomia total com linfadenectomia D2.
O esquema com quimiorradioterapia pós-operatória exclusiva (esquema de Macdonald) foi superado pela quimioterapia perioperatória (FLOT), além de a opção não incluir a videolaparoscopia inicial.
A quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC) não é recomendação padrão em diretrizes para carcinomatose peritoneal gástrica, tratando-se de conduta experimental em centros de pesquisa.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma de corpo gástrico proximal por EDA, estadiada como T3N1M0 por tomografias". Trata-se de um câncer gástrico localmente avançado (≥ cT2 ou N+), no qual a conduta padrão exige videolaparoscopia estadiadora prévia para afastar carcinomatose oculta, seguida do protocolo perioperatório: quimioterapia neoadjuvante, gastrectomia total com linfadenectomia D2 e quimioterapia adjuvante.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma lesão proximal e avançada na parede gástrica (cT3), com suspeita de invasão linfonodal regional (cN1), porém sem metástases à distância detectáveis nas tomografias (cM0).
A tomografia tem baixa sensibilidade (em torno de 50%) para pequenos implantes peritoneais. Por isso, em tumores cT3/T4 ou com linfonodos positivos, o primeiro passo indispensável é a videolaparoscopia diagnóstica com lavado peritoneal: se houver carcinomatose oculta, o plano muda de intenção curativa para tratamento paliativo sistêmico.
Com a cavidade peritoneal livre, o tratamento com intenção curativa para tumores localmente avançados consiste no regime perioperatório (quimioterapia antes e depois da cirurgia). Como a lesão fica no terço proximal/corpo, a ressecção oncológica com margens livres exige gastrectomia total, obrigatoriamente associada à linfadenectomia a D2 (ressecar pelo menos 16 linfonodos).
Por que acontece
A quimioterapia perioperatória (esquema FLOT) promove redução do estadiamento tumoral (downstaging), aumenta a taxa de ressecção R0 e trata precocemente micrometástases sistêmicas, demonstrando sobrevida global superior à cirurgia isolada (upfront).
Conduta
Videolaparoscopia diagnóstica com citologia oncótica do lavado peritoneal. Confirmada a ausência de disseminação peritoneal, inicia-se quimioterapia perioperatória no esquema FLOT (5-fluorouracil, leucovorina, oxaliplatina e docetaxel) em 4 ciclos pré-operatórios, seguida de gastrectomia total com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux, completando com mais 4 ciclos de quimioterapia pós-operatória, conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da ESMO 2022.
Cirurgia direta (upfront) em tumores cT3/N+ não deve ser realizada de rotina sem terapia neoadjuvante/perioperatória, assim como a radioterapia adjuvante de rotina (esquema de Macdonald) caiu em desuso após a consolidação do esquema perioperatório.
Como isso cai nas provas
O câncer gástrico em estadiamento e cirurgia se confunde principalmente com:
- –Câncer gástrico precoce (cT1a/cT1b): aqui não se faz laparoscopia nem quimioterapia perioperatória; lesões restritas à mucosa (T1a) e bem diferenciadas < 2 cm sem ulceração vão para ressecção endoscópica (mucosectomia ou ESD).
- –Câncer de esôfago distal / junção esofagogástrica (Siewert I/II): o padrão neoadjuvante frequentemente envolve quimiorradioterapia concomitante (protocolo CROSS), enquanto no corpo gástrico predomina a quimioterapia perioperatória exclusiva (protocolo FLOT).
- –GIST gástrico: não faz linfadenectomia D2 sistemática (raramente dá metástase linfonodal), sendo tratado com ressecção em cunha e imatinibe quando indicado.
Para memorizar
- –Câncer gástrico localmente avançado (≥ cT2 ou N+): videolaparoscopia estadiadora mandatória antes do tratamento
- –Esquema de escolha atual: quimioterapia perioperatória (FLOT: 4 ciclos pré + cirurgia + 4 ciclos pós)
- –Cirurgia oncológica padrão: gastrectomia com linfadenectomia D2 (mínimo de 16 linfonodos examinados)
- –Lesão proximal/corpo alto: gastrectomia total; lesão de antro: gastrectomia subtotal/distal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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