O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre características radiológicas dos tumores hepáticos benignos: "Adenomas apresentam componente gorduroso na ressonância magnética". A presença de gordura intracelular (esteatose intratumoral), com queda de sinal nas sequências de ressonância magnética com desvio de fase (out-of-phase), é o achado clássico do adenoma hepatocelular (especialmente do subtipo mutado em HNF1A).

Raciocínio clínico

O diagnóstico diferencial dos nódulos hepáticos benignos é feito pelo padrão de imagem trifásica (TC ou RM), baseado na vascularização e na composição tecidual:

• –Hemangioma: é o tumor benigno mais comum. Apresenta impregnação periférica, nodular e descontinua na fase arterial, com preenchimento centrípeto e progressivo nas fases tardias.
• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): lesão hipervascular na fase arterial com rápida homogeneização na fase portal e a presença clássica da cicatriz central, que realça tardiamente.
• –Adenoma hepatocelular: lesão hipervascular arterial heterogênea, que frequentemente contém depósito de gordura intratumoral e hemorragia.
• –Carcinoma hepatocelular (CHC): principal diagnóstico diferencial maligno, caracterizado por hipercaptação arterial e lavagem rápida (washout) na fase portal/tardia com pseudocápsula.

Portanto, a biópsia é evitada na maioria absoluta dos casos pelo excelente rendimento da RM e pelo risco de sangramento.

Por que acontece

Os hepatócitos neoplásicos do adenoma (sobretudo no subtipo com inativação do fator de transcrição nuclear do hepatócito 1 alfa — HNF1A) sofrem disfunção metabólica e acumulam triglicerídeos intracelulares. Na RM, a coexistência de água e lipídios no mesmo voxel causa cancelamento de sinal na sequência em oposição de fase (out-of-phase), demonstrando a gordura microscópica.

Conduta

Para caracterização de lesões hepáticas focais indeterminadas, o exame padrão-ouro é a Ressonância Magnética com contraste hepatoespecífico (ácido gadoxético/Primovist) ou contraste extracelular convencional.

A conduta no adenoma hepatocelular (segundo as diretrizes da EASL 2016):

• –Em mulheres: suspender anticoncepcional oral e perda ponderal se IMC elevado. Indicar ressecção cirúrgica se diâmetro ≥ 5 cm, se crescimento documentado no seguimento, ou se subtipo com mutação de beta-catenina (pelo risco de transformação maligna para CHC e ruptura).
• –Em homens: indicação cirúrgica independe do tamanho, devido ao alto risco de malignização.

A biópsia hepática de rotina NÃO deve ser realizada devido ao risco de hemorragia e falso-negativo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de padrões radiológicos clássicos nas questões de cirurgia do aparelho digestivo e imagem hepática. As confusões clássicas incluem:

• –Adenoma vs. Hiperplasia Nodular Focal (HNF): o adenoma tem risco de sangramento/malignização e contém gordura/hemorragia; a HNF é totalmente benigna, não maligniza e tem a cicatriz central que capta contraste na fase tardia.
• –Hemangioma vs. Adenoma: o hemangioma tem realce globuliforme periférico e centrípeto sem gordura; o adenoma tem realce arterial difuso/heterogêneo.