O que decide a resposta

"Dispositivo venoso em subclávia direita" associado a "FR 34ipm, saturação de O2= 86% e MV abolido em HTD" com instabilidade hemodinâmica (PA 80/50 mmHg, FC 112 bpm). A complicação mecânica da punção de subclávia (pneumotórax hipertensivo) gera colapso hemodinâmico por restrição ao enchimento ventricular, configurando choque obstrutivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais francos de hipoperfusão tecidual (choque): hipotensão (PA 80/50 mmHg), taquicardia (FC 112 bpm), taquipneia acentuada e tempo de enchimento capilar lentificado (5 segundos).

O débito do dreno abdominal (350 mL em 12 horas, cerca de 30 mL/h) é um achado comum no pós-operatório imediato de cirurgias de grande porte como a gastrectomia total, não sendo suficiente, de forma isolada, para justificar um choque hemorrágico grave nesta velocidade.

O ponto-chave é o antecedente de punção venosa central em subclávia direita somado à insuficiência respiratória aguda e à abolição do murmúrio vesicular no hemitórax direito (HTD). A lesão da cúpula pleural durante a punção causou pneumotórax (ou hemotórax maciço) hipertensivo. A hipertensão intratorácica comprime a veia cava e o coração, impedindo o retorno venoso e o débito cardíaco, o que define a fisiopatologia do choque obstrutivo.

Por que acontece

A entrada de ar sob tensão no espaço pleural aumenta a pressão intratorácica e desvia o mediastino. Esse mecanismo comprime diretamente as veias cavas superior e inferior, reduzindo criticamente o retorno venoso (pré-carga) do ventrículo direito e derrubando o volume sistólico e o débito cardíaco.

Conduta

Trata-se de uma emergência clínica com diagnóstico e intervenção puramente clínicos, sem atraso para exames de imagem (conforme as diretrizes do ATLS 10ª Edição).

A conduta imediata é a descompressão torácica com agulha (segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular ou quinto espaço intercostal na linha axilar média/anterior) ou toracostomia digital imediata, seguida de drenagem torácica tubular em selo d'água (quinto espaço intercostal, entre as linhas axilares anterior e média).

O que NÃO fazer: solicitar radiografia de tórax ou tomografia antes de descomprimir um tórax hipertensivo com instabilidade, pois o atraso pode levar à parada cardiorrespiratória em atividade elétrica sem pulso (AESP).

Como isso cai nas provas

As bancas adoram contrapor choque obstrutivo e choque hipovolêmico em pós-operatório com drenos:

• –Choque hipovolêmico (hemorrágico): apresenta dreno com débito elevado e contínuo (sangramento ativo > 100-200 mL/h), ausculta pulmonar simétrica e turgência jugular ausente/veias colabadas.
• –Choque obstrutivo por tamponamento cardíaco: tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas, estase jugular) com murmúrio vesicular preservado bilateralmente.
• –Choque obstrutivo por pneumotórax hipertensivo: hipotensão com assimetria ventilatória (MV abolido unilateral), hipertimpanismo e desvio de traqueia associados a antecedente de trauma ou punção de via central.