O que decide a resposta

"Oito episódios de vômitos nas últimas 12h, cursando com agitação, palidez cutânea, sudorese profusa. Não há registro de micção nas últimas 18h" com "FC=110bpm e PA 86x58mmHg". O quadro define choque hipovolêmico por perda de fluidos gastrointestinais, cuja prioridade imediata e absoluta é a ressuscitação volêmica com cristaloides.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta perda líquida maciça secundária à obstrução mecânica pilórica/antral, evoluindo com sinais claros de falência circulatória e hipoperfusão tecidual: taquicardia, sudorese, palidez, anúria e acidose metabólica (pH 7,29, HCO₃ 16 mEq/L, BE -7) compensada por hiperventilação (PaCO₂ 29 mmHg).

No diagnóstico diferencial do choque:

• –Choque cardiogênico ou obstrutivo cursa com estase jugular e congestão, ausentes aqui.
• –Choque séptico precoce pode cursar com vasodilatação (extremidades quentes), enquanto nosso paciente tem sinais evidentes de vasoconstrição periférica reflexa e história pura de perda hídrica.

A conduta prioritária é restabelecer a volemia e o débito cardíaco com infusão venosa de cristaloides balanceados (Ringer Lactato). Vasopressores não devem ser a primeira escolha com o leito vascular completamente vazio, pois agravam a isquemia periférica e renal. A descompressão com sonda nasogástrica é importante pela obstrução antro-pilórica, mas a estabilização hemodinâmica precede intervenções locais.

Por que acontece

A perda aguda de volume gástrico reduz o retorno venoso (pré-carga), derrubando o volume sistólico e o débito cardíaco. A hipoperfusão tecidual resultante obriga as células ao metabolismo anaeróbio, gerando acúmulo de ácido lático (acidose metabólica) e deflagrando intensa descarga simpática compensatória (taquicardia, vasoconstrição periférica e oligúria pré-renal).

Conduta

Ressuscitação volêmica imediata com cristaloides balanceados (Ringer Lactato), monitorando sinais vitais, perfusão periférica e débito urinário por cateterismo vesical de demora.

Não iniciar noradrenalina antes da ressuscitação volêmica no choque hipovolêmico puro e não infundir bicarbonato de sódio intravenoso para acidose com pH ≥ 7,20 secundária à hipoperfusão tecidual — a acidose reverte espontaneamente com a melhora da perfusão e depuração do lactato. A passagem de sonda nasogástrica para alívio da estase gástrica obstrutiva deve ser realizada logo após ou em paralelo à infusão do volume.

Como isso cai nas provas

• –Choque hipovolêmico versus choque distributivo (séptico): no hipovolêmico a resistência vascular sistêmica (RVS) está elevada (pele fria, palidez, pulso fino, tempo de enchimento capilar lentificado); no choque séptico hiperdinâmico inicial, a RVS está baixa (extremidades quentes, vasodilatação, pulso amplo).
• –Uso de vasopressor no choque: a noradrenalina é droga de primeira escolha no choque séptico após/durante ressuscitação, mas no choque hipovolêmico só tem espaço se a hipotensão refratária persistir após reposição agressiva de volume.
• –Bicarbonato de sódio na acidose metabólica: indicado apenas em acidose metabólica grave refratária (geralmente pH < 7,10 a 7,15) ou perdas diretas de base (fístulas/diarreia grave), nunca como primeira medida na acidose lática por choque hipovolêmico inicial.