O que decide a resposta

"De acordo com os Critérios de Tóquio 2018, o exame de imagem considerado o padrão-ouro para o diagnóstico de colecistite aguda". Pelas diretrizes de Tóquio (TG13/TG18), a ultrassonografia abdominal é o método de imagem de escolha e referência inicial para estabelecer os critérios diagnósticos de imagem (espessamento de parede ≥ 4 mm, cálculo impactado, Murphy ultrassonográfico e líquido pericolecístico).

Raciocínio clínico

A suspeita de colecistite aguda baseia-se na tríade: sinais locais de inflamação (dor em hipocôndrio direito, sinal de Murphy), sinais sistêmicos de inflamação (febre, PCR elevada, leucocitose) e achados confirmatórios em exame de imagem.

A ultrassonografia abdominal é o exame mais rápido, não invasivo, sem radiação ionizante e com excelente acurácia para demonstrar litíase e sinais inflamatórios da vesícula biliar. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) ficam reservadas para casos de dúvida diagnóstica ou quando há suspeita de complicações (como perfuração ou gangrena).

A CPRE não é exame diagnóstico inicial de colecistite; seu papel primordial é terapêutico na desobstrução da via biliar principal (coledocolitíase/colangite).

Por que acontece

A obstrução do ducto cístico por cálculo gera estase biliar, aumento da pressão intraluminal, isquemia parietal e resposta inflamatória aguda. A ultrassonografia detecta com precisão o edema de parede, o cálculo impactado e a dor desencadeada pela compressão direta do transdutor sobre a vesícula (Murphy ultrassonográfico).

Conduta

Diante do diagnóstico de colecistite aguda confirmado por USG e classificado pelos critérios de Tóquio (TG18):

• –Colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas).
• –Antibioticoterapia venosa direcionada a enterobactérias e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h, ou ampicilina/sulbactam 3 g IV 6/6h).

O que não fazer: não postergar a cirurgia desnecessariamente para "esfriar o processo" em pacientes com risco cirúrgico aceitável, pois a colecistectomia precoce reduz tempo de internação e complicações infecciosas.

Como isso cai nas provas

Colecistite aguda costuma ser cobrada de forma direta sobre os critérios diagnósticos do TG18 ou em diferenciais de dor em hipocôndrio direito:

• –Colangite aguda: o discriminador é a tríade de Charcot (dor em HCD + febre com calafrios + icterícia evidente) e a dilatação/infecção da via biliar principal, exigindo CPRE de urgência.
• –Coledocolitíase não complicada: dor tipo cólica biliar associada a padrão colestático (aumento de FA, GGT e bilirrubina direta), mas sem febre, sem leucocitose e sem espessamento da parede da vesícula.