O que decide a resposta

A questão é direta: a causa mais frequente de pancreatite aguda no mundo ocidental e no Brasil é a litíase biliar, responsável por 40% a 70% de todos os episódios.

Raciocínio clínico

A etiologia da pancreatite aguda deve ser investigada logo na admissão para guiar a conduta definitiva e evitar recidivas precoces:

A litíase biliar lidera com folga (cerca de 40-70% dos casos), sendo mais prevalente em mulheres. O consumo excessivo de álcool é a segunda causa mais frequente (25-35%), predominando no sexo masculino e associado ao uso crônico e pesado.

As demais causas somadas respondem por menos de 10-15%:

• –Hipertrigliceridemia (geralmente clinicamente relevante quando triglicerídeos `≥ 1.000 mg/dL`);
• –Medicamentosa (azatioprina, hidroclorotiazida, furosemida, didanosina, ácido valproico);
• –Pós-CPRE (complicação clássica pós-procedimento);
• –Hipercalcemia (como no hiperparatireoidismo primário);
• –Causas autoimunes, genéticas, anatômicas (pâncreas divisum) e idiopáticas.

Por que acontece

A passagem ou o encravamento temporário de cálculos biliares (ou microlitíase) na ampola de Vater provoca obstrução do ducto pancreático principal com aumento da pressão intraductal.

Esse bloqueio impede a secreção exócrina e deflagra a ativação prematura do tripsinogênio em tripsina no interior das células acinares, iniciando o processo de autodigestão e cascata inflamatória pancreática.

Conduta

Todo paciente com pancreatite aguda deve realizar ultrassonografia de abdome na admissão para avaliar a presença de litíase biliar e dilatação de vias biliares.

Confirmada a etiologia biliar e sendo o quadro leve, a colecistectomia videolaparoscópica deve ser realizada na mesma internação (idealmente após resolução do quadro álgico e normalização de enzimas), conforme a diretriz do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e o American College of Gastroenterology (ACG). Adiar o procedimento para outra internação aumenta o risco de recidiva grave em até 30% nos primeiros meses.

Se houver colangite aguda associada ou coledocolitíase obstrutiva persistente, a conduta mandatória é a descompressão biliar por CPRE de urgência (em até 24-48 horas).

Como isso cai nas provas

Pancreatite aguda costuma cair de duas formas: identificação etiológica direta ou diferenciação com outros quadros de abdome agudo inflamatório do andar superior. As confusões clássicas incluem:

• –Colecistite Aguda: apresenta dor em hipocôndrio direito contínua com sinal de Murphy positivo, mas não cursa com elevação de amilase/lipase `≥ 3×` o limite superior da normalidade e não tem dor em barra irradiando para o dorso.
• –Colangite Aguda: compartilha a origem biliar, mas se manifesta com a Tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor abdominal) ou Pêntade de Reynolds (choque + confusão mental), exigindo descompressão biliar imediata.
• –Pancreatite Alcoólica vs. Biliar: o discriminador etiológico é o ultrassom (presença de colelitíase/lama biliar) e a história de etilismo pesado crônico (> 5 anos de consumo `≥ 50 g/dia`).