O que decide a resposta

A questão testa conceitos consolidados de conduta e propedêutica no trauma abdominal e pélvico. A análise item a item define a sequência:

• –Item 1: Verdadeiro. A suspeita de lesão uretral contraindica a sondagem vesical às cegas antes da uretrografia retrógrada.
• –Item 2: Falso. A videolaparoscopia é o método padrão para diagnosticar e tratar lesões diafragmáticas ocultas (especialmente no trauma toracoabdominal esquerdo).
• –Item 3: Verdadeiro. Hipotensão ou choque em ferimento abdominal penetrante é indicação clássica de laparotomia exploradora imediata.
• –Item 4: Verdadeiro. Fraturas em livro aberto (compressão anteroposterior) aumentam o volume da pelve e causam sangramento venoso e arterial volumoso.
• –Item 5: Verdadeiro. A tomografia computadorizada precoce pode subestimar ou não demonstrar transecção ou fratura pancreática nas primeiras 12 a 24 horas.

Raciocínio clínico

Vamos destrinchar cada afirmação do ponto de vista prático:

Primeiro item: no paciente com suspeita de trauma de uretra (sangue no meato, equimose perineal/escrotal ou próstata flutuante ao toque retal), a tentativa de cateterismo vesical pode transformar uma lesão parcial em transecção completa. O exame inicial obrigatório é a uretrografia retrógrada.

Segundo item: o diafragma é notoriamente mal visualizado pela tomografia no trauma penetrante com pequenos orifícios. A videolaparoscopia é excelente para inspecionar diretamente a cúpula diafragmática e realizar o reparo. Dizer que "não é um bom método" torna a afirmação falsa.

Terceiro item: ferimento por arma branca ou de fogo no abdome que cursa com instabilidade hemodinâmica, peritonite ou evisceração não deve perder tempo em sala de tomografia; o destino imediato é o centro cirúrgico para laparotomia.

Quarto e quinto itens: o mecanismo de abertura pélvica rompe os plexos venosos pré-sacrais e ramos da artéria ilíaca interna, gerando choque hemorrágico grave. Já o pâncreas, sendo retroperitoneal e de parênquima denso, pode apresentar edema sutil nas primeiras horas pós-trauma, de modo que a TC inicial perde até 20–40% das lesões ductais ou fraturas parenquimatosas sem extravasamento grosseiro.

Por que acontece

No trauma pancreático contuso contra a coluna vertebral (como o impacto contra o guidão ou volante), o processo de autólise enzimática e a formação do hematoma retroperitoneal levam horas para se tornarem evidentes na imagem tomográfica, justificando a limitação da TC de entrada.

Conduta

No trauma abdominal penetrante com instabilidade hemodinâmica: conduzir imediatamente à laparotomia exploradora, iniciando ressuscitação hemostática balanceada (proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas ou sangue total) e ácido tranexâmico nas primeiras 3 horas, segundo o ATLS 11ª edição (2025).

Na fratura pélvica em livro aberto instável: aplicar cinta pélvica ou lençol amarrado na altura dos grandes trocânteres para reduzir o volume pélvico e conter o sangramento venoso antes de intervenções angiográficas ou cirúrgicas.

O que NÃO fazer: nunca insistir na passagem de sonda vesical de alívio ou demora se houver uretrorragia ou hematoma perineal sem antes realizar o estudo contrastado da uretra.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como bateria de conceitos rápidos de trauma contuso e penetrante. As bancas adoram explorar:

• –Diagnóstico de lesão de diafragma: confunde-se com a TC de abdome, cujo discriminador é a baixa sensibilidade para pequenas lesões diafragmáticas esquerdas, sendo a videolaparoscopia/videotoracoscopia o método de escolha.
• –Indicação de laparotomia imediata no trauma penetrante: confunde-se com rotina de exploração local ou FAST, cujo discriminador é a estabilidade hemodinâmica (paciente instável, eviscerado ou com peritonite vai direto para a mesa cirúrgica).
• –Trauma pancreático: a armadilha é achar que TC normal afasta lesão; o discriminador é a necessidade de seguimento clínico e enzimático (amilase/lipase) ou nova imagem em 24–48h.