O que decide a resposta

"Durante a colocação dos portais, o trocarte do quadrante inferior esquerdo deve ser colocado com cuidado para evitar a lesão da seguinte estrutura". A inserção de trocartes nos quadrantes inferiores do abdome coloca em risco direto os vasos epigástricos inferiores, que ascendem pela face profunda do músculo reto abdominal.

Raciocínio clínico

Na apendicectomia laparoscópica clássica com três punções, utiliza-se habitualmente um portal umbilical para a ótica (10 mm), um portal suprapúbico/hipogástrico e um portal em fossa ilíaca esquerda ou flanco esquerdo (5 mm ou 10 mm/12 mm para passagem do endogrampeador/endoloop).

Ao posicionar o trocarte no quadrante inferior esquerdo (ou direito), a principal complicação vascular da parede abdominal é a laceração dos vasos epigástricos inferiores (ramo da artéria e veia ilíacas externas). A lesão inadvertida leva a sangramento ativo persistente pela punção ou formação de grande hematoma de parede muscular e retroperitoneal.

As outras estruturas listadas situam-se em planos anatômicos diferentes: os vasos hipogástricos (ilíacos internos) e os vasos ilíacos esquerdos são retroperitoneais profundos na pelve/abdome, enquanto os vasos femorais e o nervo femoral encontram-se abaixo do ligamento inguinal, já na raiz da coxa.

Por que acontece

A artéria epigástrica inferior origina-se da artéria ilíaca externa logo acima do ligamento inguinal e ascende obliquamente em direção à bainha do músculo reto abdominal, cruzando a fáscia transversalis. Essa topografia na parede abdominal anterior coincide com a linha de punção habitual dos trocartes laterais inferiores.

Conduta

Para prevenir a lesão dos vasos epigástricos na introdução de portais secundários, adota-se a transiluminação da parede abdominal com a ótica laparoscópica e a visualização direta intrabdominal durante a passagem da ponta do trocarte.

Como regra anatômica de segurança, posiciona-se a punção lateralmente ao músculo reto do abdome ou cerca de 2 cm mediais e superiores à espinha ilíaca anterossuperior.

Em caso de lesão com sangramento ativo, a conduta consiste em compressão direta com o próprio trocarte (tamponamento provisório), ampliação da incisão para sutura hemostática transfixante com fio inabsorvível ou hemostasia com agulhas específicas de fechamento de parede guiadas por videolaparoscopia (como o Carter-Thomason).

Como isso cai nas provas

O tema cai como complicação vascular do acesso laparoscópico e anatomia cirúrgica da parede abdominal. As bancas cobram o conhecimento das estruturas sob risco de acordo com o sítio de punção.

Confusões conceituais recorrentes:

• –Vasos epigástricos inferiores versus Vasos ilíacos/aorta: os epigástricos são lesões de parede abdominal por trocartes secundários periféricos; a aorta e veia cava/ilíacas são lesões vasculares maiores profundas, clássicas da introdução às cegas da agulha de Veress ou do primeiro trocarte umbilical.
• –Vasos epigástricos inferiores versus Vasos femorais: o ligamento inguinal é o marco discriminador anatômico — punções abdominais não atingem vasos femorais, que ficam no trígono femoral (inferiores ao ligamento).