Paciente de 75 anos, sexo masculino, iniciou um quadro de dor abdominal em flanco e fossa ilíaca esquerdos há aproximadamente 2 dias. Chegou ao serviço de urgência com hipotensão, taquicardia e dor abdominal difusa. Foi indicado laparotomia e no intraoperatório observou-se diverticulite complicada com peritonite purulenta difusa. Assinale, dentre as alternativas abaixo, aquela que apresenta a classificação conforme Hinchey e a melhor conduta, respectivamente.
Hinchey 2 corresponde a abscesso pélvico ou a distância (bloqueado), e não à peritonite purulenta difusa, além de a drenagem isolada ser insuficiente para peritonite generalizada.
Embora a classificação Hinchey 3 esteja correta, a presença de peritonite difusa e choque/instabilidade hemodinâmica contraindica a anastomose primária pelo altíssimo risco de deiscência.
A peritonite purulenta difusa caracteriza Hinchey 3, e o tratamento de escolha para o paciente instável com peritonite generalizada é a retossigmoidectomia com colostomia terminal (cirurgia de Hartmann).
A peritonite descrita no intraoperatório é purulenta (Hinchey 3), enquanto Hinchey 4 exige peritonite fecal (fezes livres na cavidade).
Hinchey 4 refere-se à peritonite fecal, e a colostomia em alça sem ressecção da área perfurada não controla a fonte da infecção nem trata a peritonite purulenta/fecal.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"No intraoperatório observou-se diverticulite complicada com peritonite purulenta difusa." O achado de peritonite purulenta generalizada define a classificação como Hinchey 3. Associado ao quadro de instabilidade hemodinâmica ("hipotensão, taquicardia"), a conduta cirúrgica mandatória é a ressecção do segmento acometido com colostomia terminal (cirurgia de Hartmann).
Raciocínio clínico
A classificação de Hinchey estratifica a gravidade da diverticulite aguda complicada:
- –Hinchey 1: abscesso pericólico ou mesentérico (confinado)
- –Hinchey 2: abscesso pélvico, retroperitoneal ou a distância
- –Hinchey 3: peritonite purulenta difusa
- –Hinchey 4: peritonite fecal difusa (perfuração livre do cólon)
Diante de peritonite purulenta difusa (Hinchey 3) em um idoso que já se apresenta em sepse com instabilidade clínica (taquicárdico e hipotenso), a realização de anastomose primária está contraindicada pelo alto risco de deiscência e falha de cicatrização.
A abordagem padrão-ouro rápida e segura para controle do foco infeccioso é a sigmoidectomia com sepultamento do coto retal e colostomia terminal à esquerda (procedimento de Hartmann).
Por que acontece
A ruptura de um abscesso pericólico para a cavidade peritoneal livre dissemina secreção purulenta e bactérias por todo o abdome. Essa contaminação peritoneal extensa deflagra uma resposta inflamatória sistêmica intensa, com vasodilatação periférica e extravasamento capilar, culminando em sepse e instabilidade hemodinâmica.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS):
- –Ressuscitação volêmica vigorosa, estabilização hemodinâmica e antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol ou piperacilina-tazobactam).
- –Laparotomia exploradora de urgência com cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia terminal).
O que NÃO fazer: não realizar anastomose primária (com ou sem estoma de proteção) em pacientes hemodinamicamente instáveis, imunossuprimidos ou com peritonite difusa grave, devido ao risco proibitivo de fístula e deiscência de anastomose.
Como isso cai nas provas
A classificação de Hinchey é cobrada de forma direta associando o achado cirúrgico/tomográfico à conduta adequada. Os principais discriminadores são:
- –Hinchey 3 vs Hinchey 4: Hinchey 3 é peritonite purulenta (ruptura de abscesso), enquanto Hinchey 4 é peritonite fecal (perfuração livre com saída de fezes).
- –Diverticulite Hinchey 1/2 vs Apendicite Aguda: a diverticulite acomete tipicamente o lado esquerdo (FIE) em pacientes mais velhos; a apendicite inicia periumbilical e migra para a FID em pacientes tipicamente mais jovens.
- –Hartmann vs Anastomose Primária: o paciente instável e séptico exige Hartmann; a anastomose primária com estoma protetor pode ser considerada apenas em pacientes Hinchey 3 selecionados e estáveis hemodinamicamente.
Para memorizar
- –Hinchey 1 = abscesso pericólico / mesentérico
- –Hinchey 2 = abscesso pélvico / a distância
- –Hinchey 3 = peritonite purulenta generalizada
- –Hinchey 4 = peritonite fecal generalizada
- –Peritonite difusa + choque/instabilidade = cirurgia de Hartmann
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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