O que decide a resposta

"Acometimento desde o canal anal se estendendo de forma contínua até o sigmoide, com clara demarcação com a mucosa normal" associado a "distorção arquitetural difusa de criptas e infiltrado inflamatório transmucoso com plasmocitose basal".

O padrão contínuo e ascendente a partir do reto, a friabilidade difusa da mucosa e as alterações histológicas de cronicidade (plasmocitose basal e distorção de criptas) fecham o diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCUI). O quadro de 4 meses com febre, sangue e repercussão sistêmica define atividade moderada a grave, exigindo indução com corticoide sistêmico associado a aminossalicitato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é jovem e apresenta diarreia sanguinolenta crônica (4 meses), tenesmo e sinais de consumo. Esse quadro grita Doença Inflamatória Intestinal (DII). O divisor de águas entre as duas principais entidades está nos achados endoscópicos e histológicos:

Na doença de Crohn, o acometimento é transmural, descontínuo (skip lesions), poupa o reto na maioria das vezes, pode apresentar úlceras aftoides profundas, aspecto em "pedras de calçamento" e granulomas não caseosos.

Na retocolite ulcerativa, a inflamação é restrita à mucosa/submucosa, começa invariavelmente no reto e progride proximalmente de maneira contínua e simétrica, com friabilidade e exsudato. É exatamente a descrição da colonoscopia deste caso.

As causas infecciosas (como colite por Clostridioides difficile ou febre paratifoide) e a doença celíaca são afastadas pelo tempo de evolução (4 meses), ausência de uso prévio de antibióticos e pelo padrão histopatológico de doença inflamatória idiopática crônica restrita ao cólon.

Por que acontece

A retocolite ulcerativa é decorrente de uma resposta imune desregulada da mucosa cólica em indivíduos geneticamente suscetíveis. A inflamação contínua da camada mucosa recruta neutrófilos e plasmócitos basais, provocando abscessos de cripta, microulcerações e perda da integridade vascular epitelial — o que se traduz clinicamente por sangramento vivo persistente, perda de muco e tenesmo pelo acometimento retal.

Conduta

Segundo o Consenso Brasileiro de Doença Inflamatória Intestinal (GEDIIB) e as diretrizes da ECCO 2022:

Para indução de remissão em surto moderado a grave de retocolite ulcerativa:

• –Corticoide sistêmico (como prednisona oral 40 a 60 mg/dia ou hidrocortisona IV se internado).
• –Aminossalicitatos (mesalazina oral 2,4 a 4,8 g/dia, associada a enema/supositório de mesalazina 1 g/dia para atingir o reto/sigmoide).

O que NÃO fazer: nunca utilizar corticoide como terapia de manutenção. Uma vez alcançada a remissão clínica e laboratorial, o corticoide deve ser desmamado progressivamente, mantendo-se a mesalazina ou imunobiológicos para prevenção de recidivas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece classicamente como diagnóstico diferencial direto entre as DIIs ou como escolha da terapia inicial:

• –Doença de Crohn: acometimento descontínuo, transmural, com fístulas/estenoses e que pode afetar da boca ao ânus (o reto frequentemente é poupado).
• –Colite pseudomembranosa (C. difficile): início agudo, fortemente associado ao uso prévio de antibióticos (clindamicina, quinolonas, cefalosporinas) e presença de pseudomembranas amareladas aderidas à mucosa.