O que decide a resposta

"Poliartrite simétrica de articulações interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas, punhos e tornozelos" com "rigidez articular matinal que dura mais de 1 hora" e "fator reumatóide: 50UI/mL" fecham o diagnóstico de artrite reumatoide. A droga modificadora do curso da doença (DMARD) sintética convencional de primeira escolha universal é o metotrexato.

Raciocínio clínico

Temos uma mulher jovem com poliartrite crônica (duração ≥ 6 semanas), simétrica, com acometimento preferencial de pequenas articulações das mãos (poupando interfalangeanas distais) e rigidez matinal prolongada (> 1 h). Pelos critérios ACR/EULAR 2010, ela atinge pontuação máxima para envolvimento articular (4 a 10 pequenas articulações = 3 pontos), duração ≥ 6 semanas (1 ponto) e sorologia positiva em títulos baixos/moderados (RF positivo = 2 pontos), totalizando 6/10 pontos (ponto de corte ≥ 6).

O que mais poderia ser? O lúpus eritematoso sistêmico (LES) entra no diferencial de poliartrite em mulheres jovens, mas o enunciado afasta manifestações mucocutâneas e sistêmicas típicas ("nega queda de cabelo, úlceras orais, lesões cutâneas"). A osteoartrite acomete tipicamente interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e tem rigidez matinal fugaz (< 30 minutos). As espondiloartrites costumam cursar com oligoartrite assimétrica e acometimento axial, além de fator reumatoide habitualmente negativo.

Confirmada a artrite reumatoide inicial e ativa, a estratégia consiste em instituir imediatamente um DMARD sintético convencional.

Por que acontece

O metotrexato atua como antimetabólito antagonista do folato, inibindo a enzima di-hidrofolato redutase e a via da síntese de purinas, o que leva ao acúmulo extracelular de adenosina. A adenosina exerce potente efeito anti-inflamatório ao suprimir a proliferação de linfócitos T e B e reduzir a liberação de citocinas pró-inflamatórias sinoviais (como TNF-α e IL-1).

Conduta

A diretriz da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR 2020) e as recomendações do ACR/EULAR estabelecem o metotrexato por via oral ou subcutânea (dose inicial habitual de 15 mg/semana, com escalonamento até 25 mg/semana conforme tolerância e eficácia) como a terapia inicial de escolha em monoterapia.

Deve-se prescrever obrigatoriamente a suplementação de ácido fólico (5 mg/semana, 24 a 48 horas após o metotrexato) para minimizar efeitos adversos gastrointestinais e hematológicos.

O que NÃO fazer: não iniciar imunobiológicos (como adalimumabe) como primeira linha antes de documentar falha terapêutica ou intolerância aos DMARDs sintéticos convencionais, nem manter uso prolongado de corticoterapia isolada sem droga modificadora.

Como isso cai nas provas

A artrite reumatoide costuma aparecer na forma de diagnóstico clínico seguido de conduta medicamentosa inicial. Os principais diagnósticos diferenciais e discriminadores são:

• –Osteoartrite de mãos: acomete interfalangeanas distais (nódulos de Heberden) e rizartrose, com rigidez matinal rápida (< 30 minutos) e piora mecânica, enquanto a AR poupa interfalangeanas distais e tem rigidez inflamatória prolongada (> 1 hora).
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: pode apresentar poliartrite simétrica e não erosiva (artropatia de Jaccoud), mas vem associado a consumo de complemento, FAN/anti-DNA positivos e acometimento de outros órgãos (cutâneo, hematológico, renal).
• –Artrite Psoriásica: pode dar poliartrite simétrica simulando AR, porém cursa com dactilite ("dedo em salsicha"), acometimento de interfalangeanas distais, alterações ungueais e placas psoriásicas cutâneas.