O que decide a resposta

"Evoluiu subitamente com piora clínica caracterizada por perda de consciência, e ao ser realizado estímulo doloroso apresentou descerebração e abertura ocular ausente."

Vamos à pontuação da Escala de Coma de Glasgow: abertura ocular 1 + resposta verbal 1 + resposta motora em extensão/descerebração 2 = Glasgow 4. O limiar clássico para intubação orotraqueal e proteção definitiva de via aérea é Glasgow ≤ 8, o que coloca o suporte ventilatório como prioridade absoluta pelo algoritmo do ABC.

Raciocínio clínico

Nosso paciente vinha em avaliação para protocolo de AVC agudo (janela de 2 horas), mas apresentou uma catástrofe neurológica súbita durante o atendimento — sugerindo transformação hemorrágica volumosa, herniação cerebral ou oclusão de tronco basilar.

A deterioração para Glasgow 4 indica perda iminente dos reflexos protetores de via aérea, risco crítico de broncoaspiração, hipoxemia e hipercapnia, que agravam a lesão cerebral secundária.

O que mais poderíamos pensar em fazer primeiro? A tomografia de crânio é fundamental no AVC, mas levar um paciente em coma profundo e sem via aérea protegida para a sala de exame é contraindicado. A trombólise e a trombectomia dependem obrigatoriamente da tomografia prévia. Portanto, a estabilização clínica (A e B do suporte avançado de vida) sempre precede a propedêutica armada.

Por que acontece

A postura de descerebração (extensão anormal) decorre de comprometimento estrutural ou compressão do mesencéfalo e da ponte alta, desinibindo os tratos vestibuloespinhais. Essa disfunção de tronco encefálico abole o centro respiratório e os reflexos de tosse e deglutição, exigindo suporte mecânico imediato.

Conduta

Intubação orotraqueal por sequência rápida com foco em neuroproteção: pré-oxigenação adequada, indução hemodinamicamente estável (ex.: etomidato ou cetamina associados a bloqueador neuromuscular) e prevenção rigorosa de hipóxia (alvo de SpO₂ ≥ 94%) e hipercapnia.

O que NÃO fazer: nunca encaminhar paciente com Glasgow ≤ 8 para o setor de tomografia sem antes intubar e estabilizar as vias aéreas. Tampouco administrar trombolítico sem neuroimagem prévia para descartar sangramento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como priorização de conduta no atendimento de emergência, onde a urgência temporal de uma doença específica tenta desviar a atenção da estabilização básica.

• –TC de crânio imediata: é a primeira conduta no protocolo de AVC quando o paciente está clinicamente estável; o discriminador aqui é o Glasgow ≤ 8, que transfere a prioridade para o "A" do ABCDE.
• –Trombolítico endovenoso: indicado dentro da janela de 4,5 horas, mas tem como discriminador a necessidade obrigatória de TC de crânio sem contraste prévia para exclusão de hemorragia.