Idoso de 81 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 e síndrome de fragilidade, acamado e dependente de ajuda de terceiros para o autocuidado, com internações hospitalares no último ano por fratura de fêmur pós-queda da própria altura, pneumonia adquirida em comunidade e acidente vascular isquêmico com resultante demência vascular grave. Para este paciente, deve-se objetivar como metas de controle glicêmico, de acordo com as recentes diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes:
A meta estrita de HbA1c < 6,5% é reservada a pacientes jovens, sem complicações cardiovasculares e com longa expectativa de vida, sendo perigosa e contraindicada para um idoso frágil.
O alvo de HbA1c < 7,5% aplica-se ao idoso funcionalmente independente, sem declínio cognitivo e com boa expectativa de vida.
A faixa de HbA1c < 8,0% é indicada para idosos com complexidade intermediária ou fragilidade moderada, mas que ainda mantêm certo grau de funcionalidade e expectativa de vida intermediária.
Não se estabelece meta formal de HbA1c < 10,0% como diretriz numérica; em pacientes com demência grave e dependência total, a própria aferição rotineira de HbA1c deixa de guiar a conduta.
Em idosos com fragilidade grave, demência avançada e dependência total, o tratamento foca exclusivamente no conforto e na segurança, evitando hipoglicemias e descompensações hiperglicêmicas sintomáticas, sem buscar um valor numérico de HbA1c.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Síndrome de fragilidade, acamado e dependente de ajuda de terceiros para o autocuidado [...] com resultante demência vascular grave." No idoso com saúde muito comprometida/fase final de vida, a expectativa de vida reduzida e a suscetibilidade a desfechos graves superam qualquer benefício do controle glicêmico rígido.
Raciocínio clínico
A abordagem do diabetes no idoso exige individualização conforme a capacidade funcional e a expectativa de vida, dividindo os pacientes em três perfis:
- –Idoso hígido/robusto (poucas comorbidades, funcionalidade e cognição intactas): meta de HbA1c < 7,0% a 7,5%, com glicemia de jejum entre 80 e 130 mg/dL.
- –Idoso com comorbidades múltiplas ou fragilidade leve a moderada: meta mais flexível, com HbA1c < 8,0% e glicemia de jejum entre 90 e 150 mg/dL.
- –Idoso com saúde muito comprometida, demência avançada, dependência total ou cuidados de fim de vida (nosso paciente): a HbA1c deixa de ser uma meta em si.
O objetivo terapêutico neste último grupo resume-se a evitar sintomas de hipoglicemia e descompensações hiperglicêmicas agudas (como estado hiperosmolar e desidratação), simplificando ao máximo o esquema medicamentoso.
Por que acontece
O benefício do controle glicêmico intensivo na redução de desfechos micro e macrovasculares leva anos (geralmente mais de 5 a 10 anos) para se manifestar.
Em pacientes muito idosos e institucionalizados/acamados com sobrevida reduzida, esse benefício é nulo, enquanto os riscos agudos de hipoglicemia — quedas, arritmias, piora cognitiva e óbito — são imediatos e potencializados pelo comprometimento da resposta autonômica contra-reguladora.
Conduta
Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA):
- –Desintensificar a terapia farmacológica, descontinuando sulfonilureias e simplificando esquemas de insulina para evitar hipoglicemias.
- –Monitorar a glicemia capilar focando em faixas de segurança: glicemia de jejum/pré-prandial entre 100 e 180 mg/dL, evitando valores < 100 mg/dL ou > 200–250 mg/dL.
- –Não perseguir valores fixos de hemoglobina glicada nem introduzir esquemas complexos em busca de normoglicemia.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado comparando os três perfis de metas glicêmicas no idoso. Os discriminadores são a funcionalidade e a cognição:
- –Idoso robusto vs. idoso com fragilidade moderada: o robusto tolera alvos estritos (HbA1c < 7,0–7,5%); o moderadamente comprometido migra para HbA1c < 8,0%.
- –Idoso com fragilidade moderada vs. idoso terminal/demência grave: no moderado ainda se persegue a meta de HbA1c (< 8,0%); no idoso terminal/demenciado, a HbA1c é dispensada e o foco passa a ser puramente sintomático e preventivo de extremos glicêmicos.
Para memorizar
- –Idoso robusto/funcional: HbA1c < 7,0 a 7,5%
- –Idoso com comorbidades múltiplas / fragilidade moderada: HbA1c < 8,0%
- –Idoso com demência grave / acamado / fim de vida: HbA1c NÃO é meta; focar em prevenir hipoglicemia e hiperglicemia sintomática
- –Controle estrito no idoso frágil traz risco imediato de hipoglicemia fatal sem benefício clínico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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