Mulher de 50 anos com diagnóstico de cirrose hepática, de etiologia não alcoólica e não viral, refere que há 1 semana evoluiu com melena e hematêmese de grande volume e realizou ligadura de varizes esofágicas há 5 dias. A melhor opção medicamentosa para profilaxia secundária para sangramento das varizes esofágicas neste caso é
O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico indicado em outros contextos hemorrágicos (como trauma grave e hemorragia pós-parto), não tendo papel na redução da pressão portal ou na prevenção de ressangramento varicoso.
A vitamina K não corrige a coagulopatia complexa da cirrose hepática de forma clinicamente relevante e não tem nenhum efeito sobre a hemodinâmica portal.
Bloqueadores dos canais de cálcio causam vasodilatação arteriolar periférica e esplâncnica, o que pode agravar a circulação hiperdinâmica do cirrótico e precipitar hipotensão grave, sem reduzir a pressão portal.
Os betabloqueadores não seletivos (propranolol, nadolol) ou o carvedilol, associados à ligadura elástica, são a terapia de escolha para a profilaxia secundária de sangramento por varizes esofágicas.
Os nitratos (como o mononitrato de isossorbida) já foram estudados em combinação no passado, mas em monoterapia são ineficazes e estão associados a maior taxa de efeitos adversos e hipotensão no paciente cirrótico.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Evoluiu com melena e hematêmese de grande volume e realizou ligadura de varizes esofágicas há 5 dias" somado ao pedido de "melhor opção medicamentosa para profilaxia secundária".
A conduta após o controle do episódio agudo de sangramento varicoso é a terapia combinada: ligadura elástica seriada associada a um betabloqueador não seletivo (ou carvedilol).
Raciocínio clínico
Nossa paciente já apresentou sangramento digestivo alto varicoso prévio, o que a coloca formalmente no cenário de profilaxia secundária.
O risco de ressangramento em pacientes que não recebem profilaxia secundária ultrapassa 60% em um ano. A monoterapia (apenas ligadura ou apenas betabloqueador) reduz esse risco, mas a associação das duas modalidades (terapia endoscópica + farmacológica) é superior e constitui a conduta mandatória.
As demais classes de medicamentos não atuam no eixo fisiopatológico da hipertensão portal:
- –Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico) e pró-coagulantes (vitamina K) não alteram o gradiente pressórico portal.
- –Bloqueadores de canal de cálcio pioram a vasodilatação esplâncnica e sistêmica.
- –Nitratos isolados foram abandonados pelo perfil de efeitos colaterais e menor eficácia.
Por que acontece
Os betabloqueadores não seletivos reduzem a pressão portal por duplo mecanismo: o bloqueio β1 diminui o débito cardíaco, enquanto o bloqueio β2 permite a ação alfa-1 adrenérgica desimpedida, gerando vasoconstrição esplâncnica reflexa e diminuindo o influxo de sangue para a veia porta.
Conduta
Conforme as diretrizes internacionais e nacionais de hipertensão portal (Baveno VII / AASLD 2023):
- –Iniciar betabloqueador não seletivo (ex.: propranolol 20 a 40 mg via oral, de 12/12h, titulado até atingir frequência cardíaca de 55 a 60 bpm ou dose máxima tolerada) ou carvedilol (iniciado em 6,25 mg/dia, podendo progredir para 12,5 mg/dia).
- –Manter sessões de ligadura elástica de varizes a cada 1 a 4 semanas até a completa erradicação das varizes.
O que NÃO fazer: não realizar profilaxia secundária com monoterapia (salvo se houver contraindicação formal a uma das opções) e não utilizar nitratos isolados.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre profilaxia primária e secundária, ou na escolha da conduta pós-HDA:
- –Profilaxia Primária vs. Profilaxia Secundária: na primária (paciente que nunca sangrou), escolhe-se BBNS ou ligadura elástica em monoterapia; na secundária (já sangrou), a regra é a terapia combinada (BBNS + ligadura).
- –HDA Varicosa vs. Não Varicosa (ex.: Úlcera Péptica): na úlcera, o tratamento medicamentoso foca em inibidor de bomba de prótons em dose alta e erradicação de H. pylori; nas varizes, o pilar farmacológico preventivo é o betabloqueador.
Para memorizar
- –Sangrou por varizes = profilaxia secundária obrigatória
- –Profilaxia secundária = ligadura elástica seriada + betabloqueador não seletivo (ou carvedilol)
- –Mecanismo do BBNS: bloqueio β1 (reduz débito cardíaco) + bloqueio β2 (vasoconstrição esplâncnica por ação alfa desimpedida)
- –Meta do propranolol: FC entre 55-60 bpm e PAS ≥ 90 mmHg
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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