Paciente de 58 anos, hipertensa, foi internada devido a quadro de pneumonia comunitária. No segundo dia de internação, ela referiu redução do débito urinário, mas não havia sinais de retenção urinária. A creatinina sérica era de 0,9 mg/dL na admissão. Após dois dias, a creatinina aumentou para 1,6 mg/dL. O débito urinário foi de aproximadamente 400 mL em 24 horas. Não há evidências de choque ou uso de medicamentos nefrotóxicos. Segundo o KDIGO para lesão renal aguda, o caso dessa paciente
O critério KDIGO para definição de IRA exige aumento de ≥ 50% (ou seja, 1,5 vez a creatinina basal), e não 100%. A paciente teve um aumento de 77% em relação ao valor basal (de 0,9 para 1,6 mg/dL).
A definição de IRA não se baseia em um ponto de corte absoluto arbitrário de creatinina (como 1,5 mg/dL), mas sim na elevação proporcional em relação ao basal (≥ 1,5×) ou na variação absoluta rápida (≥ 0,3 mg/dL em 48h).
O débito urinário isolado de 400 mL em 24h não afasta IRA; ademais, o diagnóstico já está plenamente fechado pelo critério da creatinina sérica, que é independente do critério urinário.
A lesão renal aguda na sepse/infecção pulmonar ocorre por mecanismos inflamatórios e microvasculares renais, ocorrendo com frequência mesmo na ausência de choque hemodinâmico ou nefrotóxicos.
A paciente apresentou elevação de 0,9 mg/dL para 1,6 mg/dL, o que representa um aumento de aproximadamente 77% (portanto > 50% ou ≥ 1,5× o valor basal), preenchendo o critério diagnóstico do KDIGO.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Injúria Renal Aguda
O que decide a resposta
"A creatinina sérica era de 0,9 mg/dL na admissão. Após dois dias, a creatinina aumentou para 1,6 mg/dL."
Vamos aos números: 1,6 ÷ 0,9 = 1,77× o valor basal (aumento de 77%, cumprindo o critério de ≥ 1,5× ou > 50% em até 7 dias). Além disso, a elevação absoluta foi de 0,7 mg/dL em 48 horas, superando o limiar de ≥ 0,3 mg/dL em 48h estabelecido pelo KDIGO.
Raciocínio clínico
O diagnóstico de injúria renal aguda (IRA) pelo critério KDIGO independe da causa e apoia-se em critérios laboratoriais e de débito urinário. Basta preencher um dos três critérios: aumento da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas; aumento ≥ 1,5 vez em relação ao basal conhecido nos últimos 7 dias; ou débito urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 horas consecutivas.
Nossa paciente preenche com folga os critérios de creatinina (estágio 1 do KDIGO).
O que mais entra no diferencial?
A Doença Renal Crônica (DRC) exigiria perda de função ou dano renal mantido por ≥ 3 meses. Aqui temos documentação clara de creatinina basal normal (0,9 mg/dL) há apenas 2 dias, o que descarta cronicidade prévia e confirma o caráter estritamente agudo.
Por que acontece
Na sepse e em infecções pulmonares graves, a liberação sistêmica de citocinas inflamatórias causa disfunção da microcirculação renal e alteração hemodinâmica glomerular, reduzindo a taxa de filtração glomerular mesmo na ausência de hipotensão arterial manifesta ou de choque circulatório evidente.
Conduta
Segundo a diretriz do KDIGO:
- –Otimização volêmica individualizada com cristaloides balanceados (evitar hipovolemia e sobrecarga hídrica).
- –Monitorização rigorosa do débito urinário e da creatinina sérica diária.
- –Ajuste posológico de todos os antimicrobianos e demais fármacos para a função renal estimada.
- –Suspensão ou evitação rigorosa de agentes nefrotóxicos (como AINEs e contrastes iodados desnecessários).
O que NÃO fazer: diuréticos de alça não devem ser usados para "forçar diurese" ou prevenir progressão da IRA — eles só têm indicação formal se houver hipervolemia/congestão associada.
Como isso cai nas provas
A definição e o estadiamento da IRA pelo KDIGO costumam ser cobrados em formato de aplicação direta de fórmulas e limiares. Duas confusões clássicas:
- –Doença Renal Crônica (DRC): o discriminador é a temporalidade — a DRC exige alteração estrutural ou funcional persistente por ≥ 3 meses, enquanto a IRA define-se em 48 horas a 7 dias.
- –Critério urinário sem peso: a banca cita um volume absoluto (ex.: 400 mL/24h) para tentar confundir, mas o KDIGO exige taxa indexada ao peso e tempo: < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 horas.
Para memorizar
- –KDIGO define IRA por: Cr sérica ↑ ≥ 0,3 mg/dL em 48h OU ↑ ≥ 1,5× o basal em 7 dias OU diurese < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6h.
- –Aumento de 0,9 para 1,6 mg/dL = elevação de 77% (portanto > 50%, ou > 1,5× a creatinina basal).
- –Sepse/pneumonia causa IRA por inflamação e alteração microvascular, sem necessidade de choque clínico.
- –Diurético trata sobrecarga hídrica na IRA, mas não reverte nem previne disfunção renal.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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