Os marcadores tumorais são substâncias secretadas tanto por células normais como por células cancerígenas. Inclusive, se solicitados em momentos inoportunos, podem funcionar como fatores de confusão diagnóstica. Com base nesse texto, dentre os casos clínicos abaixo, possui maior potencial de malignidade:
A elevação de CA 125 na cirrose avançada ocorre por inflamação e estiramento das células mesoteliais pelo líquido ascítico, sem indicar malignidade peritoneal ou ovariana; ademais, o nível sérico apresentou queda espontânea no seguimento.
A elevação do CA 19.9 para 100 U/mL é explicada pela colestase e inflamação ductal decorrentes de coledocolitíase obstrutiva típica (cálculo vesicular e via biliar distal ectasiada), quadro que reverte após a desobstrução.
O quadro clínico e os achados endoscópicos descrevem retocolite ulcerativa em atividade (mucosa friável, granular e eritematosa), condição inflamatória que sabidamente eleva discretamente o CEA de forma benigna.
O achado de nódulo hipervascularizado em zona periférica associado a PSA > 10 ng/mL e relação PSA livre/total extremamente baixa (0,1/12 = 0,83%, limiar de corte de 15%) confere a maior probabilidade diagnóstica de malignidade entre os casos.
O nódulo de 1,0 cm é avascular (não exibe o padrão de hipercaptação arterial e clareamento portal característico de hepatocarcinoma) e a alfa-fetoproteína encontra-se estritamente dentro dos limites da normalidade.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Marcadores Tumorais
O que decide a resposta
"Nódulo hipoecoico na zona periférica direita da próstata, com hipervascularização... PSA total: 12 ng/mL; e de PSA livre: 0,1 ng/mL." A combinação de nódulo suspeito em zona periférica, PSA > 10 ng/mL e relação PSA livre/total de 0,83% (0,1 ÷ 12), muito abaixo do ponto de corte de 15%, confere altíssima probabilidade de adenocarcinoma de próstata.
Raciocínio clínico
A questão exige reconhecer que a elevação de marcadores tumorais muitas vezes decorre de afecções benignas, inflamatórias ou de estase, exigindo avaliar a clínica global antes de presumir neoplasia maligna:
Na ascite por cirrose com hipertensão portal, a inflamação peritoneal e a sobrecarga de volume elevam o CA 125; a queda espontânea no seguimento afasta malignidade em atividade. Na coledocolitíase com colestase aguda, o CA 19.9 sobe pela retenção biliar mecânica e inflamação do epitélio ductal, normalizando após desobstrução. Na retocolite ulcerativa ativa, a destruição epitelial mucosa eleva discretamente o CEA sem configurar câncer colorretal. No nódulo hepático avascular sem critérios de wash-out e com alfa-fetoproteína normal, a chance de carcinoma hepatocelular é mínima.
Já o homem de 55 anos reúne três critérios de alta suspeição para câncer de próstata: localização na zona periférica (sítio de 70-80% dos adenocarcinomas), PSA total acima de 10 ng/mL e relação PSA livre/total criticamente baixa (< 15%), configurando inequívoco maior potencial de malignidade.
Por que acontece
Marcadores como CA 125, CA 19.9 e CEA são glicoproteínas expressas também por células epiteliais e mesoteliais benignas sob estímulo inflamatório, mecânico ou obstrutivo. No câncer de próstata, a perda da arquitetura glandular e da lâmina basal permite que o PSA escape diretamente para o estroma e circulação na forma conjugada (ligada a antiproteases), o que reduz drasticamente a fração de PSA livre.
Conduta
Para o paciente com suspeita de adenocarcinoma de próstata (PSA > 10 ng/mL e nódulo periférico), a conduta mandatória é a ressonância magnética multiparamétrica de próstata seguida de biópsia prostática transretal ou transperineal guiada por ultrassonografia/fusão de RM, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU 2023) e da European Association of Urology (EAU 2024).
Não solicitar biópsia prostática sem imagem multiparamétrica prévia quando disponível, nem postergar investigação na presença de relação PSA livre/total < 15% associada a nódulo hipervascularizado.
Como isso cai nas provas
Marcadores tumorais costumam ser cobrados em cenários de falso-positivo por doenças benignas:
- –Coledocolitíase × Câncer de pâncreas/colangiocarcinoma: ambos elevam CA 19.9, mas na coledocolitíase a imagem mostra cálculo e ducto dilatado sem massa sólida, e o marcador cai após a CPRE.
- –Doença inflamatória intestinal ativa × Câncer colorretal: a retocolite em crise eleva discretamente o CEA pela inflamação mucosa, enquanto o adenocarcinoma geralmente apresenta CEA persistentemente elevado associado a lesão vegetante ou estenosante na colonoscopia.
- –Cirrose com ascite volumosa × Câncer de ovário: a distensão e irritação mecânica do peritônio elevam o CA 125 mesmo na ausência de neoplasia ginecológica.
Para memorizar
- –PSA total > 10 ng/mL + nódulo em zona periférica = altíssima suspeita de neoplasia maligna
- –PSA livre / PSA total < 15% favorece câncer; > 25% favorece hiperplasia prostática benigna (HPB)
- –CA 19.9 sobe em qualquer colestase obstrutiva benigna (ex.: coledocolitíase)
- –CA 125 eleva-se na ascite hipertensiva portal por estiramento peritoneal
- –CEA pode ter elevação discreta em tabagismo e doenças inflamatórias intestinais
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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