O que decide a resposta

"Em pacientes com suspeita de hiperprolactinemia, a avaliação inicial deve ser" descartar as condições não tumorais mais prevalentes antes de qualquer propedêutica armada. O primeiro passo diante de uma suspeita de prolactina elevada é excluir causas fisiológicas (como gravidez) e farmacológicas.

Raciocínio clínico

A abordagem diagnóstica da hiperprolactinemia segue uma ordem lógica e não invasiva.

A causa fisiológica mais comum de hiperprolactinemia em mulheres em idade fértil é a gestação, devendo ser prontamente descartada com teste de gravidez (β-hCG), além de afastar fatores transitórios como estresse da punção venosa, exercício físico intenso recente, coito e estimulação mamilar.

No diagnóstico diferencial etiológico, as causas secundárias também precisam ser afastadas:

• –Uso de medicamentos antidopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida, domperidona, antidepressivos).
• –Hipotireoidismo primário não tratado (onde o TRH elevado estimula a produção de prolactina).
• –Insuficiência renal crônica e cirrose hepática (pela redução da depuração hormonal).

Somente após afastar essas condições fisiológicas, farmacológicas e sistêmicas é que se indica a ressonância magnética de sela túrcica para a pesquisa de prolactinoma ou outras lesões selares e parasselares.

Por que acontece

A prolactina sofre inibição tônica contínua pela dopamina hipotalâmica. Estímulos fisiológicos como a elevação maciça de estrogênio na gravidez estimulam a hiperplasia dos lactotrofos, enquanto o estresse agudo reduz o tônus dopaminérgico, elevando os níveis circulantes sem que haja doença hipofisária estrutural.

Conduta

Conforme as diretrizes da Endocrine Society e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a confirmação laboratorial exige a dosagem de prolactina sérica em repouso (para evitar o efeito do estresse da punção).

Uma vez documentada a hiperprolactinemia verdadeira, a propedêutica inicial obrigatória inclui:

• –β-hCG em todas as mulheres em idade fértil.
• –Dosagem de TSH e creatinina sérica para afastar hipotireoidismo primário e disfunção renal.
• –Revisão criteriosa de todos os medicamentos em uso.

A neuroimagem (ressonância magnética de sela túrcica com contraste) não deve ser solicitada de rotina no primeiro atendimento sem antes afastar gravidez e etiologias não tumorais, exceto em vigência de sinais de efeito de massa intracraniana (cefaleia refratária ou hemianopsia bitemporal).

Como isso cai nas provas

A diferenciação etiológica da hiperprolactinemia costuma gerar confusão entre três cenários:

• –Hiperprolactinemia medicamentosa: os níveis de prolactina costumam ficar entre 25 e 100 ng/mL (raramente ultrapassando 150-200 ng/mL, exceto com risperidona); separa-se do prolactinoma pela resolução ou queda após suspensão do fármaco por 48 a 72 horas.
• –Macroprolactinoma: valores tipicamente > 200-250 ng/mL associados a lesão tumoral > 10 mm na ressonância; prolactina proporcional ao volume tumoral.
• –Efeito haste hipofisária (pseudoprolactinoma): tumores de outra linhagem que comprimem a haste e impedem a chegada da dopamina; níveis de prolactina moderadamente elevados (geralmente < 150 ng/mL), contrastando com lesões volumosas na ressonância.