O que decide a resposta

O comando pede a condição que NÃO representa contraindicação absoluta à terapia hormonal da menopausa: "hipotireoidismo e antecedente de gastrite". Nenhuma dessas condições interfere no risco tromboembólico, metabólico ou neoplásico da terapia hormonal, sendo ambas manejadas com suas terapias clínicas habituais (levotiroxina e inibidores de bomba de prótons), sem contraindicar a reposição de estrogênio ou progesterona.

Raciocínio clínico

A prescrição de terapia hormonal no climatério exige a busca ativa das contraindicações formais. As contraindicações absolutas clássicas incluem:

• –Câncer de mama (atual ou prévio) ou lesões mamárias precursoras de alto risco;
• –Neoplasias malignas estrogênio-dependentes (como câncer de endométrio);
• –Sangramento uterino anormal de causa ainda não investigada;
• –Tromboembolismo venoso agudo ou antecedente de tromboembolismo/trombofilias;
• –Doença arterial coronariana, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévios/agudos;
• –Doença hepática aguda ou descompensada;
• –Porfiria aguda intermitente e lúpus eritematoso sistêmico com anticorpos antifosfolípide positivos.

Analisando as demais alternativas, sangramento uterino sem diagnóstico prévio pode mascarar uma hiperplasia ou adenocarcinoma endometrial; histórico de TVP/TEP traz risco inaceitável de novo evento trombótico; hepatopatia ativa impede a metabolização adequada dos esteroides; e neoplasias de mama ou endométrio sofrem proliferação sob estímulo hormonal.

Por que acontece

O estrogênio exógeno estimula a proliferação celular no epitélio mamário e endometrial, além de aumentar a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio e fatores VII, VIII e X) e reduzir a proteína S.

Já a presença de hipotireoidismo ou gastrite não altera a coagulação, não induz proliferação endometrial/mamária atípica e não impede a depuração dos hormônios administrados.

Conduta

A terapia hormonal da menopausa deve ser indicada na presença de sintomas vasomotores moderados a graves ou síndrome geniturinária da menopausa, respeitando a janela de oportunidade (idade < 60 anos ou menos de 10 anos desde a menopausa), conforme o consenso da FEBRASGO 2022 e da The North American Menopause Society (NAMS 2022).

Mulheres com útero intacto devem receber estrogênio associado a progestagênio (como progesterona micronizada 100-200 mg/dia ou dydrogesterona) para proteção endometrial, enquanto mulheres histerectomizadas utilizam estrogênio isolado.

Não iniciar terapia hormonal sem antes investigar sangramento uterino anormal com ultrassonografia transvaginal e, se indicado, biópsia endometrial.

Como isso cai nas provas

• –Sangramento uterino não esclarecido vs. sangramento com biópsia benigna: o primeiro contraindica formalmente o início até a elucidação; o segundo, após descartada neoplasia, permite o tratamento hormonal adequado.
• –Histórico de TVP/TEP vs. hipertensão arterial ou dislipidemia controladas: eventos tromboembólicos prévios contraindicam a reposição sistêmica; já fatores de risco cardiovasculares isolados e controlados favorecem a preferência pela via transdérmica (que pula a primeira passagem hepática), sem contraindicar o uso.
• –Antecedente pessoal de câncer de mama vs. antecedente familiar de câncer de mama: história pessoal contraindica de forma absoluta; história familiar isolada (sem mutação patogênica conhecida na paciente) não é contraindicação absoluta.