O que decide a resposta

"Conteúdo vaginal se apresenta aumentado, fluido, esverdeado, com finas bolhas e as paredes vaginais e o colo uterino apresentam pontos de hiperemia." O achado de corrimento amarelo-esverdeado e bolhoso associado ao colo com micropetéquias (colpite macular ou colo "em framboesa") fecha o diagnóstico clínico de tricomoníase, cujo tratamento de escolha é o metronidazol.

Raciocínio clínico

A associação de corrimento vaginal abundante, bolhoso e com sinais inflamatórios exuberantes (eritema vaginal e colpite em framboesa) direciona a investigação para as vulvovaginites infecciosas.

A vaginose bacteriana entra no diferencial por também apresentar pH elevado e eventual teste das aminas positivo, mas cursa sem inflamação de parede vaginal ou colo e com secreção acinzentada homogênea. A candidíase vulvovaginal produz corrimento branco grumoso ("leite coalhado"), intenso prurido e mantém o pH vaginal ácido (≤ 4,5). Já as cervicites (por clamídia ou gonococo) manifestam-se primariamente com exsudato endocervical mucopurulento e colo friável ao toque da espátula, sem o corrimento bolhoso na abóbada vaginal.

Diante do quadro inequívoco de infecção por Trichomonas vaginalis, a conduta imediata consiste na terapia antiparasitária sistêmica.

Por que acontece

O protozoário Trichomonas vaginalis coloniza o epitélio escamoso da vagina e da ectocérvice, desencadeando intensa resposta imune celular local. A lise de células epiteliais e a congestão capilar focal geram os pontos de hiperemia subepiteliais (micropetéquias), enquanto a atividade metabólica anaeróbia produz o aspecto espumoso e bolhoso do exsudato.

Conduta

Metronidazol 500 mg por via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias (esquema preferencial pelo Ministério da Saúde 2022 e CDC 2021) ou 2 g por via oral em dose única (opção aceita, mas com maior taxa de falha terapêutica). O tinidazol 2 g em dose única é alternativa eficaz.

O tratamento deve ser invariavelmente por via oral (o metronidazol em gel/óvulo vaginal não atinge concentrações terapêuticas na uretra e nas glândulas periuretrais) e exige a convocação e o tratamento simultâneo da parceria sexual, por se tratar de infecção sexualmente transmissível (IST). Deve-se orientar abstinência alcoólica durante o uso e até 24 a 48 horas após a última dose devido ao efeito dissulfiram (antabuse).

Como isso cai nas provas

• –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase: ambas cursam com pH > 4,5 e teste de Whiff que pode ser positivo, mas a tricomoníase tem sinais inflamatórios evidentes (ardência, colpite em framboesa, exsudato bolhoso) e exige tratar a parceria; a vaginose bacteriana não tem hiperemia nem indicação de tratar parceiro rotineiramente.
• –Candidíase vulvovaginal: o pH vaginal normal/ácido (≤ 4,5) e a secreção grumosa com prurido diferenciam da tricomoníase (pH > 4,5 e secreção bolhosa amarelo-esverdeada).
• –Cervicite por gonococo/clamídia: o foco inflamatório está no orifício externo do colo (endocérvice), com saída de pus pela endocérvice, sem acometer difusamente a mucosa vaginal com bolhas.