O que decide a resposta

"Quando o teste rápido para sífilis for utilizado como triagem, nos casos reagentes, deve ser realizado teste não treponêmico." O teste rápido é um método treponêmico qualitativo; diante de sua positividade na gestante, inicia-se o tratamento imediato e solicita-se obrigatoriamente um teste não treponêmico (VDRL/RPR) para quantificação do título inicial e acompanhamento da resposta terapêutica.

Raciocínio clínico

Na abordagem das infecções sexualmente transmissíveis durante o pré-natal, o Ministério da Saúde estabelece fluxos bem definidos para evitar a transmissão vertical.

Quando a triagem de sífilis é iniciada por teste rápido (teste treponêmico), a presença de reatividade indica tratamento imediato da gestante. Contudo, os testes treponêmicos frequentemente permanecem reagentes por toda a vida (cicatriz sorológica) e não oferecem titulação. Por isso, a realização do teste não treponêmico (como o VDRL) é mandatória para confirmar atividade de infecção e fornecer o título basal necessário ao monitoramento mensal.

Analisando as demais alternativas:

• –A reexposição ao HIV por relações desprotegidas pode elevar a carga viral materna e transmitir cepas virais resistentes, aumentando o risco de transmissão vertical.
• –A coinfecção com HIV altera a história natural da sífilis, podendo provocar apresentações atípicas, cancros múltiplos, títulos sorológicos aberrantes e progressão mais rápida para neurossífilis.
• –A reação de Jarisch-Herxheimer é decorrente da lise maciça de espiroquetas e pode provocar contrações e febre nas primeiras 24 horas pós-penicilina, mas não justifica suspensão nem interrupção do esquema terapêutico.
• –A vacina contra hepatite B é indicada para gestantes suscetíveis (HBsAg e anti-HBs negativos); pacientes com HBsAg reagente já possuem infecção ativa e não se beneficiam da vacinação.

Por que acontece

O teste rápido detecta anticorpos específicos contra o Treponema pallidum, que persistem indeterminadamente no organismo mesmo após a cura. O teste não treponêmico mensura anticorpos anticardiolipina e varia proporcionalmente à atividade inflamatória e antigênica, sendo a única ferramenta disponível na rotina para confirmar queda de titulação pós-tratamento.

Conduta

Tratar imediatamente a gestante com penicilina benzatina intramuscular, de acordo com o estadiamento clínico da sífilis, segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde (2022):

• –Sífilis recente (primária, secundária e latente recente < 1 ano): 2,4 milhões UI, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
• –Sífilis tardia (latente tardia > 1 ano ou duração ignorada): 7,2 milhões UI, divididas em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI.

Coletar o teste não treponêmico (VDRL) na mesma oportunidade do início da primeira dose para servir de linha de base, realizando o seguimento sorológico mensal até o parto. A cura materna é caracterizada pela queda de pelo menos dois títulos (ex.: de 1:16 para 1:4) em até 6 meses.

Como isso cai nas provas

• –Reação de Jarisch-Herxheimer vs. Alergia à penicilina: a reação de Jarisch-Herxheimer é endotóxica, ocorre em até 24 horas da primeira dose com febre e mialgia, sendo manejada com sintomáticos sem suspender o antibiótico; a reação anafilática é mediada por IgE, causa broncoespasmo/urticária/hipotensão e exige adrenalina intramuscular e posterior dessensibilização para penicilina.
• –Triagem de Hepatite B: paciente com HBsAg positivo não recebe vacina, e sim dosagem de HBeAg e carga viral de HBV-DNA para avaliar indicação de tenofovir materno, além de garantir vacina e imunoglobulina específica (HBIG) para o recém-nascido nas primeiras 12 horas de vida.