O que decide a resposta

"Dores recorrentes em membros inferiores" há um ano, que "acontecem mais no final do dia", às vezes acordam a criança e têm "melhora com massagens", com "exame físico sem alterações". É o quadro típico de dor de crescimento, o que já tira a C e a E. Entre as três alternativas com esse diagnóstico, a D é a única que não pede imagem: hemograma e VHS são os exames que a SBP põe primeiro quando há o que investigar.

Raciocínio clínico

Dor em membros inferiores no fim do dia ou à noite, que melhora com massagem, sem limitação pela manhã e com exame físico normal, é o padrão da dor de crescimento benigna da infância.

No diagnóstico diferencial de dor musculoesquelética na criança:

• –Neoplasias e infecções (osteomielite, artrite séptica, leucemia): dor persistente, muitas vezes unilateral, com sintomas sistêmicos (febre, perda de peso) ou alteração no exame físico (artrite, dor óssea à palpação, linfonodomegalia, esplenomegalia).
• –Osteoma osteoide: dor noturna sempre no mesmo ponto, que cede com anti-inflamatório; massagem não alivia.
• –Doenças reumatológicas, como a artrite idiopática juvenil: rigidez matinal e articulação inchada, ausentes aqui.

A pergunta é sobre a conduta, e nela a banca vai um passo além da SBP. Para o Departamento de Reumatologia da SBP (2019), a dor de crescimento é diagnóstico de exclusão, mas na maioria das vezes a história e o exame físico bastam; exame de laboratório ou de imagem fica para a história atípica ou o exame físico alterado. Quando há investigação, hemograma e marcadores de inflamação (VHS, PCR) vêm primeiro. A banca cobrou essa triagem já no quadro típico, e a D é a única alternativa que junta o diagnóstico certo com esse exame inicial.

Por que acontece

A causa não é conhecida. O nome ficou por uso histórico, já que a dor não acompanha nenhuma fase do crescimento físico (SBP, 2019). Como não há lesão nem inflamação, o exame físico é normal, e é isso que a separa das causas orgânicas.

Conduta

No quadro típico, a conduta é orientar e tranquilizar a família: a condição é benigna e autolimitada. Nas crises, massagem; nas mais demoradas, analgésico simples, como paracetamol ou dipirona.

A SBP (Departamento de Reumatologia, 2019) reserva os exames para o que foge do típico: dor unilateral, articulação inchada, massa palpável, dor ao movimento ou à palpação do osso, linfonodomegalia ou esplenomegalia. Nesses casos, começar por hemograma completo, VHS e PCR e seguir para imagem conforme a hipótese. Diante da suspeita de leucemia, não dar corticoide antes do diagnóstico, porque ele piora o prognóstico.

Radiografia e escanometria não entram na abordagem inicial de um quadro típico: a escanometria mede diferença de comprimento entre os membros, e a radiografia é para quando há sinal de alerta.

Como isso cai nas provas

• –Osteoma osteoide: dor noturna sempre no mesmo ponto, que cede de forma marcante com AINE ou AAS e mostra nidus radiolúcido com esclerose ao redor na radiografia ou na tomografia. A dor de crescimento é difusa, melhora com massagem e tem imagem normal.
• –Leucemia linfoblástica aguda: dor óssea noturna intensa, que acorda a criança, com linfonodomegalia, esplenomegalia ou dor à palpação do esterno e das tíbias. O hemograma pode vir normal no início; plaquetopenia é sinal de alerta, e quem fecha o diagnóstico é o mielograma.
• –Sinovite transitória do quadril: claudicação aguda durante o dia e limitação da rotação interna do quadril depois de uma infecção viral. Na dor de crescimento, a marcha e a mobilidade do dia são normais.