O que decide a resposta

"Queixas de ronco, respiração bucal e infecções de vias aéreas superiores de repetição" em criança de "6 anos de idade". Na faixa etária pré-escolar e escolar, a hipertrofia adenoamigdaliana (causa mecânica) e a rinite alérgica (causa inflamatória/mucosa) respondem pela grande maioria dos casos de síndrome do respirador bucal.

Raciocínio clínico

A abordagem da respiração bucal na infância depende diretamente da faixa etária e da cronologia dos sintomas.

Aos 6 anos, o tecido linfoide do anel de Waldeyer atinge o ápice do seu desenvolvimento imunológico e volumétrico. Quando essa proliferação é excessiva, gera obstrução mecânica fixa da nasofaringe e orofaringe, manifestando-se com roncos e respiração ruidosa. Somada a isso, a rinite alérgica promove edema crônico da mucosa nasal e hipertrofia de conchas inferiores.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –Atresia de coanas é malformação congênita: se bilateral, causa asfixia neonatal imediata ao nascimento; se unilateral, manifesta-se com obstrução e rinorreia mucopurulenta constante estritamente unilateral.
• –Rinossinusite crônica pode coexistir, mas habitualmente atua como complicação ou consequência da estase de secreções gerada pela rinite e pela adenoide obstrutiva, e não como etiologia primária isolada mais prevalente.

Por que acontece

A hipertrofia adenoamigdaliana reduz a luz da via aérea superior pelo crescimento de tecido linfoide. Na rinite alérgica, a reação inflamatória mediada por IgE promove vasodilatação e edema na mucosa das conchas nasais, elevando a resistência nasal e obrigando a criança a substituir a via nasal pela via oral para manter o volume minuto respiratório.

Conduta

A avaliação diagnóstica inicial envolve exame físico orofaríngeo, rinoscopia anterior e nasofibrolaringoscopia para quantificar a obstrução do cavo e das conchas nasais.

O manejo clínico inicial da rinite alérgica e hipertrofia adenoideana inflamatória inclui lavagem nasal com solução salina 0,9% associada a corticoide tópico nasal (como furoato de mometasona ou propionato de fluticasona, 1 aplicação/narina/dia por pelo menos 8 a 12 semanas) e controle ambiental.

A adenoamigdalectomia é indicada nos casos de obstrução mecânica grave (graus III e IV), síndrome da apneia obstrutiva do sono confirmada ou refratariedade ao tratamento medicamentoso, conforme as diretrizes da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF). Descongestionantes tópicos nasais não devem ser utilizados de forma contínua pelo risco de rinite medicamentosa.

Como isso cai nas provas

• –Atresia de coanas: a prova costuma descrever um recém-nascido que fica cianótico em repouso e melhora ao chorar (se bilateral) ou criança com rinorreia purulenta fétida unilateral persistente que não passa sonda nasal (se unilateral).
• –Rinossinusite crônica: exige duração mínima de 12 semanas de sintomas com tosse diurna/noturna e rinorreia purulenta, sendo cobrada como diagnóstico secundário à má drenagem ostiomeatal.