O que decide a resposta

"Vômito bilioso, sem distensão abdominal" somado ao "sinal da 'Dupla bolha'" na radiografia simples de abdome. O achado radiológico traduz a dilatação do estômago e da porção proximal do duodeno com ausência de gás no restante do trato gastrointestinal, o que fecha o diagnóstico de atresia duodenal.

Raciocínio clínico

Diante de um recém-nascido com vômitos biliosos logo nos primeiros dias de vida, a investigação de obstrução intestinal neonatal alta é imediata. A ausência de distensão abdominal difusa (havendo no máximo plenitude epigástrica) localiza a obstrução proximalmente, acima do ângulo de Treitz. Como a atresia duodenal localiza-se na maioria dos casos distal à ampola de Vater (segunda/terceira porção duodenal), o conteúdo regurgitado é obrigatoriamente bilioso.

No diagnóstico diferencial das obstruções pediátricas:

• –A atresia jejunal ou ileal apresentaria distensão abdominal progressiva e múltiplas alças intestinais distendidas com níveis hidroaéreos à radiografia (como a "tríplice bolha" no jejuno proximal).
• –A estenose hipertrófica de piloro não causa vômito bilioso (o bloqueio é antes da ampola de Vater) e se manifesta mais tardiamente, entre a 2ª e a 8ª semana de vida.
• –A má-rotação intestinal com volvo de intestino médio também se apresenta com vômitos biliosos neonatais, mas habitualmente cursa com distribuição gasosa distal residual e rápida evolução para toxemia, isquemia e choque se houver necrose de alças.
• –A intussuscepção intestinal acomete lactentes maiores (geralmente entre 3 meses e 3 anos) e cursa com dor em cólica e fezes em "geleia de framboesa".

Por que acontece

A atresia duodenal decorre da falha de recanalização da luz duodenal durante a 8ª a 10ª semana de gestação. O ar deglutido após o nascimento fica represado no estômago (primeira bolha) e no bulbo duodenal proximal à obstrução (segunda bolha), sem conseguir progredir para o intestino delgado distal.

Conduta

A conduta inicial imediata baseia-se em descompressão gástrica por sonda orogástrica calibrosa aberta e em sifonagem, jejum oral estrito, hidratação venosa e correção de eventuais distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base.

O tratamento definitivo é cirúrgico por meio de duodenoduodenostomia (cirurgia de Kimura), realizada por via laparotômica ou videolaparoscópica. Antes da intervenção, é mandatório realizar ecocardiograma e rastreamento de anomalias congênitas associadas, dada a frequente correlação com a síndrome de Down (presente em cerca de 30% dos pacientes) e malformações cardíacas (como defeito do septo atrioventricular).

Como isso cai nas provas

• –Estenose Hipertrófica de Piloro: vômitos são não biliosos, iniciam após a 2ª a 3ª semana de vida e provocam alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica; na atresia duodenal, os vômitos são biliosos e começam nas primeiras 24 a 48 horas de vida.
• –Má-rotação intestinal com volvo: também cursa com vômitos biliosos agudos no neonato, mas na presença de estabilidade clínica a confirmação é feita com estudo contrastado de esôfago, estômago e duodeno (EED) demonstrando o "sinal do saca-rolhas" e junção duodenojejunal à direita da coluna.
• –Hérnia diafragmática congênita: manifesta-se predominantemente com desconforto respiratório grave logo ao nascer e abdome escavado, evidenciando alças intestinais no tórax na radiografia.