O que decide a resposta

"Glasgow igual a 4", "frequência cardíaca = 51 bpm" e "pressão arterial = 150 mmHg × 100 mmHg". Em uma criança de cinco anos com traumatismo cranioencefálico grave, a combinação de hipertensão arterial com bradicardia configura a resposta de Cushing, sinal de hipertensão intracraniana grave e risco iminente de herniação cerebral, cuja conduta imediata é a terapia osmolar com manitol ou solução salina hipertônica.

Raciocínio clínico

Uma criança de cinco anos em repouso tem frequência cardíaca normal entre 70 e 120 bpm e pressão arterial sistólica esperada em torno de 90 a 105 mmHg. Os valores de 150 × 100 mmHg associados a FC de 51 bpm não indicam choque nem bradiarritmia primária; representam disautonomia decorrente do aumento crítico da pressão intracraniana (PIC).

No trauma cranioencefálico, a prioridade é preservar a pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM - PIC). Baixar a pressão arterial com anti-hipertensivos anula a resposta compensatória do organismo e precipita isquemia encefálica. Da mesma forma, tratar a bradicardia com atropina ou adrenalina sem abordar a causa mecânica não resolve o problema central.

A conduta imediata consiste em reduzir o edema e a PIC por meio de osmóticos de ação rápida (solução salina hipertônica a 3% ou manitol), garantindo alívio temporário até a realização de neuroimagem de urgência e avaliação neurocirúrgica.

Por que acontece

A elevação aguda da PIC comprime os vasos cerebrais e causa isquemia no tronco encefálico. Os centros vasomotores bulbares disparam uma descarga simpática intensa para elevar a pressão arterial média na tentativa de restabelecer a perfusão cerebral; a hipertensão resultante estimula os barorreceptores do seio carotídeo, que ativam o tônus vagal e geram bradicardia reflexa (tríade de Cushing).

Conduta

Osmoterapia imediata para controle de hipertensão intracraniana aguda, com solução salina hipertônica a 3% (3 a 5 mL/kg em bolus) ou manitol a 20% (0,25 a 1 g/kg em 15–20 minutos), conforme as diretrizes da Brain Trauma Foundation e do ATLS 11ª edição (2025). A solução hipertônica costuma ser preferida em pediatria e em pacientes hipotensos ou hipovolêmicos.

Medidas neuroprotetoras gerais associadas: cabeceira elevada a 30° em posição neutra (evitar compressão jugular), sedação e analgesia adequadas, ventilação mecânica visando normocapnia (PaCO₂ entre 35 e 40 mmHg; hiperventilação de resgate com PaCO₂ 30–35 mmHg apenas em sinais de herniação aguda) e transferência imediata para tomografia de crânio e centro de neurocirurgia.

Nunca reduzir a pressão arterial farmacologicamente na fase aguda do TCE com hipertensão intracraniana, pois a hipertensão é o mecanismo de defesa do cérebro para manter fluxo sanguíneo.

Como isso cai nas provas

• –Resposta de Cushing vs. Choque neurogênico: ambos podem cursar com bradicardia, mas o choque neurogênico cursa com hipotensão por perda do tônus simpático (vasodilatação periférica), enquanto a resposta de Cushing apresenta hipertensão arterial.
• –Bradicardia no paciente neurocrítico vs. Parada cardiorrespiratória por hipóxia em pediatria: a hipóxia na criança gera bradicardia com hipotensão e colapso circulatório; no TCE grave intubado com saturação normal, a bradicardia com hipertensão reflete hipertensão intracraniana e não deve ser tratada com manobras de RCP se houver pulso central palpável.