O que decide a resposta

"Iniciada há aproximadamente 20 minutos" associada a "convulsão tônico-clônica" e "temperatura axilar de 38,9°C". O tempo de duração de 20 minutos ultrapassa amplamente o limiar operacional de 5 minutos (tempo t₁ da ILAE) e define estado de mal epiléptico febril. A prioridade imediata para interromper a atividade neuronal sustentada é um benzodiazepínico, sendo o midazolam endovenoso a primeira linha farmacológica hospitalar.

Raciocínio clínico

A crise febril simples é autolimitada, durando habitualmente menos de 5 minutos, e cessa espontaneamente sem necessidade de anticonvulsivante. Quando a crise atinge ou ultrapassa 5 minutos, o mecanismo endógeno de término da convulsão falha e o quadro passa a ser conduzido formalmente como estado de mal epiléptico.

No pronto-socorro, após a estabilização de via aérea e oxigenação (indicada pela saturação de 80% e cianose central), a interrupção imediata da crise exige benzodiazepínico. O antipirético trata a febre e o desconforto, mas não tem ação farmacológica para abortar a crise convulsiva ativa.

Entre as opções terapêuticas apresentadas, o midazolam endovenoso é a escolha direta no ambiente de emergência para controle rápido e seguro da crise.

Por que acontece

A febre reduz o limiar convulsivo no encéfalo imaturo. Quando a crise ultrapassa 5 minutos, ocorre internalização dos receptores GABA-A inibitórios e superexpressão de receptores NMDA excitatórios, perpetuando a descarga neuronal se não houver reforço gabaérgico imediato promovido pelo benzodiazepínico.

Conduta

Midazolam EV na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg (ou diazepam EV 0,2 a 0,3 mg/kg), administrado em bólus lento, conforme as diretrizes de manejo do Estado de Mal Epiléptico da Neurocritical Care Society e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Caso o acesso venoso ainda não esteja disponível, as vias intramuscular (midazolam IM 0,2 mg/kg) ou intranasal/bucal são opções imediatas.

Não administrar antitérmicos isolados como tentativa de cessar a convulsão: a dipirona deve ser feita para controle térmico somente após a estabilização e interrupção da crise, pois não tem ação no receptor neuronal para abortar a descarga epiléptica.

Como isso cai nas provas

Crise febril simples versus estado de mal epiléptico febril: a crise simples dura menos de 15 minutos (na prática, cessa em menos de 5 minutos), é generalizada e não repete em 24 horas, não exigindo anticonvulsivante; a crise que ultrapassa 5 minutos entra no protocolo de estado de mal epiléptico com benzodiazepínico imediato.

Crise febril versus meningite bacteriana: a presença de febre com convulsão exige afastar infecção do sistema nervoso central quando houver abaulamento de fontanela, rigidez de nuca, sonolência prolongada no período pós-ictal ou sinais focais.