O que decide a resposta

"Pancreatite biliar leve" somada a "além da colelitíase, um cálculo em via biliar, no colédoco distal". A resolução de pancreatite biliar leve exige colecistectomia na mesma internação para prevenir recidiva precoce, e a presença documentada de cálculo no colédoco impõe desobstrução prévia por CPRE, sem postergar o tratamento cirúrgico definitivo para regime eletivo ambulatorial.

Raciocínio clínico

O quadro reúne dois problemas que precisam de solução coordenada: a fonte dos êmbolos biliares (a vesícula com colelitíase) e a obstrução mecânica persistente no ducto biliar principal (a coledocolitíase).

A pancreatite já foi tratada clinicamente e era de gravidade leve. Liberar a paciente para fazer a colecistectomia em caráter eletivo após a CPRE é a conduta que mais gera readmissões: até 25 a 30% dos pacientes com pancreatite biliar não operados na internação inicial sofrem novo evento biliar (pancreatite recorrente, colangite ou colecistite) nas semanas seguintes.

A abordagem padrão em dois tempos consiste na realização de CPRE com papilotomia para extração do cálculo coledociano, seguida imediatamente por colecistectomia videolaparoscópica, ambas durante a mesma hospitalização.

A exploração cirúrgica da via biliar (seja aberta ou laparoscópica) e a coledocotomia com dreno de Kehr são condutas de exceção, reservadas para falha da abordagem endoscópica ou indisponibilidade do método.

Por que acontece

A passagem de um cálculo biliar pela papila duodenal maior causa hipertensão ductal e refluxo biliopancreático, deflagrando a ativação precoce do tripsinogênio no parênquima pancreático. A permanência de cálculo no colédoco mantém o risco iminente de colangite ascendente e nova obstrução da drenagem pancreática.

Conduta

Realizar CPRE com papilotomia e extração do cálculo, seguida de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação, antes da alta hospitalar, de acordo com as diretrizes da International Association of Pancreatology (IAP/APA) e do American College of Gastroenterology (ACG 2024).

Não se deve dar alta para cirurgia eletiva tardia em pancreatite leve, nem indicar rotineiramente coledocotomia aberta com dreno de Kehr quando a via endoscópica está acessível.

Como isso cai nas provas

• –Pancreatite leve versus pancreatite grave: na pancreatite leve, a colecistectomia ocorre na mesma internação; na pancreatite grave ou necrotizante, a cirurgia é postergada até a regressão do processo inflamatório e das coleções peripancreáticas (geralmente após 6 semanas).
• –Coledocolitíase comprovada versus coledocolitíase de risco intermediário: quando o cálculo está visualizado no colédoco (alto risco/comprovado), a conduta direta é CPRE pré-operatória; no risco intermediário (apenas dilatação ou enzimas alteradas sem cálculo visto), o caminho é colangiorressonância, ecoendoscopia ou colangiografia intraoperatória.
• –CPRE isolada versus CPRE + Colecistectomia: resolver apenas o colédoco por endoscopia e manter a vesícula doente só é aceito em pacientes com contraindicação cirúrgica proibitiva; no paciente cirúrgico, a vesícula precisa sair na mesma internação.