O que decide a resposta

A indicação formal e universal da profilaxia antimicrobiana reside nas operações com abertura controlada de tratos colonizados: "A melhor indicação é para cirurgias potencialmente contaminadas." Nessas intervenções, a carga bacteriana esperada justifica a proteção para manter o sítio estéril durante o procedimento.

Raciocínio clínico

A antibioticoprofilaxia visa reduzir a incidência de infecção de sítio cirúrgico (ISC) sem induzir resistência bacteriana ou toxicidade desnecessária. A decisão de utilizá-la depende da classificação do potencial de contaminação da ferida operatória:

• –Cirurgias limpas: não abrem tratos colonizados (respiratório, digestivo, geniturinário). Em regra não exigem antibiótico, exceto quando há uso de próteses ou implantes, cirurgias cardíacas, ortopédicas de grande porte, neurocirurgias ou fatores de alto risco do paciente.
• –Cirurgias potencialmente contaminadas: há abertura controlada e programada de vísceras ocas colonizadas, sem extravasamento grosseiro ou inflamação aguda local (ex.: colecistectomia eletiva, gastrectomia, histerectomia). É a categoria com indicação profilática mais bem estabelecida na literatura.
• –Cirurgias contaminadas e infectadas: há quebra importante de técnica, extravasamento fecal recente, inflamação purulenta ou tecido desvitalizado. O esquema antibiótico quase sempre deixa de ser meramente profilático e assume caráter terapêutico de amplo espectro, não restrito à cefazolina isolada.

Por que acontece

O objetivo da profilaxia é garantir nível tecidual bactericida do fármaco no momento exato da incisão e ao longo de todo o ato cirúrgico. Nas feridas potencialmente contaminadas, a contaminação endógena transitória ocorre durante a manipulação dos tratos, e o antibiótico previne que o inóculo bacteriano supere a capacidade de defesa local do hospedeiro.

Conduta

Administrar cefazolina 2 g IV (ou 3 g se peso corporal ≥ 120 kg) dentro de 30 a 60 minutos antes da incisão da pele, conforme a diretriz da Infectious Diseases Society of America (IDSA/ASHP/SIS/SHEA) e recomendações da ANVISA e Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Fazer repique intraoperatório na metade do intervalo habitual se a cirurgia ultrapassar 2 meias-vidas do fármaco (cerca de 4 horas para a cefazolina) ou em caso de perda volêmica maciça (> 1.500 mL).

O tempo total de administração não deve ultrapassar 24 horas no pós-operatório (na imensa maioria dos casos, a dose única pré-operatória, com repiques se prolongada, é suficiente). Manter antibiótico após o fechamento da ferida não previne infecção e seleciona flora resistente.

Como isso cai nas provas

Antibioticoprofilaxia cirúrgica costuma se confundir com:

• –Cirurgia limpa com implante de prótese: não é classificada como potencialmente contaminada, mas exige profilaxia antibiótica devido à gravidade catastrófica de uma infecção protética.
• –Profilaxia cirúrgica e antibioticoterapia terapêutica: a profilaxia visa concentração tecidual transitória (geralmente dose única ou repiques intraoperatórios); a antibioticoterapia trata infecção ativa ou extravasamento grosseiro prévio e dura vários dias.
• –Via videolaparoscópica: o acesso minimamente invasivo reduz o trauma de parede, mas mantém a indicação profilática inalterada baseada no órgão manipulado e no grau de contaminação da cavidade.