O que decide a resposta

"No pós-operatório imediato, apresentou febre de 38,5°C." O cronômetro da febre pós-operatória resolve a questão: febre que surge nas primeiras 24 a 48 horas de pós-operatório decorre primariamente de atelectasia pulmonar ou da própria resposta inflamatória ao trauma cirúrgico.

Raciocínio clínico

A abordagem da febre pós-operatória depende essencialmente do tempo decorrido desde o procedimento cirúrgico.

Nas primeiras 24-48 horas (pós-operatório imediato e precoce), causas infecciosas bacterianas ainda não tiveram tempo hábil para se desenvolver. Nesse intervalo, a atelectasia pulmonar é a complicação respiratória mais frequente e a principal responsável pela elevação térmica.

As infecções bacterianas entram no diferencial em momentos posteriores:

• –Infecção do trato urinário (Water): manifesta-se tipicamente a partir do 2º ao 3º DPO, frequentemente relacionada ao uso de cateter vesical.
• –Infecção de sítio cirúrgico superficial ou profunda (Wound): surge tipicamente entre o 4º e o 7º DPO, com eritema, calor, edema, dor e eventual drenagem purulenta na ferida.
• –Perfuração esofágica inadvertida: embora grave e capaz de manifestar-se precocemente com dor torácica intensa, taquicardia desproporcional e sepse, é uma complicação infrequente e não representa a etiologia mais comum.

Por que acontece

A anestesia geral com ventilação mecânica, a manipulação diafragmática durante a videolaparoscopia e a dor pós-operatória reduzem o volume corrente e promovem o colapso de alvéolos nas bases pulmonares. Os macrófagos alveolares na área colapsada ativam a liberação de citocinas pirogênicas (IL-1, IL-6 e TNF-alfa), que estimulam o centro termorregulador hipotalâmico e geram febre.

Conduta

Fisioterapia respiratória com exercícios de expansão e espirometria de incentivo, analgesia multimodal para permitir incursões respiratórias profundas e deambulação precoce.

Não iniciar antibioticoterapia empírica para febre isolada nas primeiras 24-48 horas de pós-operatório sem foco infeccioso documentado, pois a atelectasia é uma condição não infecciosa que responde à reexpansão alveolar.

Como isso cai nas provas

• –Atelectasia vs. Infecção de Sítio Cirúrgico: o que separa é o tempo de início — atelectasia surge em ≤ 48 horas, enquanto a infecção de ferida operatória manifesta-se entre o 4º e 7º DPO.
• –Atelectasia vs. Infecção do Trato Urinário: o que separa é o intervalo de tempo (ITU manifesta-se classicamente em 48 a 72 horas) e o histórico de cateterismo vesical prolongado.