O que decide a resposta

A epidemiologia oncológica hepática define a questão: as metástases são as neoplasias mais comuns do fígado, superando os tumores primários em uma proporção estimada de 20:1 a 40:1, com sítio primário mais frequente no trato gastrointestinal (especialmente o câncer colorretal).

Raciocínio clínico

Embora o caso clínico descreva um quadro de colecistite aguda litiásica (dor em hipocôndrio direito pós-prandial, febre, Murphy positivo e leucocitose), as assertivas cobram a propedêutica e a epidemiologia dos tumores hepáticos.

Analisando os tumores primários versus secundários:

• –O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno primário mais comum do fígado, e não o colangiocarcinoma.
• –O diagnóstico do CHC em pacientes cirróticos ou com hepatite B crônica pode ser inteiramente não invasivo por método de imagem contrastada multifásica (TC ou RM demonstrando hiperrealce na fase arterial com wash-out na fase venosa portal/tardia, segundo o critério LI-RADS / EASL / AASLD), dispensando biópsia na maioria das vezes pelo risco de sangramento e disseminação no trajeto da agulha (seeding).
• –A alfafetoproteína (AFP) é normal em 30% a 40% dos casos de CHC, o que impede seu uso isolado para confirmação ou exclusão diagnóstica.
• –A variante fibrolamelar é rara (representa menos de 1% a 2% dos CHCs), acometendo tipicamente jovens sem cirrose subjacente.

Por que acontece

O fígado é o principal filtro vascular do leito esplâncnico via sistema porta, além de receber grande aporte arterial pela artéria hepática. Essa dupla vascularização exuberante e fenestrada torna o parênquima hepático o segundo sítio mais comum de metástases hematogênicas no corpo, atrás apenas dos linfonodos.

Conduta

Para o rastreio de lesões hepáticas suspeitas em pacientes de alto risco (cirrose por qualquer etiologia ou portadores crônicos de HBV), a diretriz da AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) e da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia) preconiza ultrassonografia de abdome a cada 6 meses, associada ou não à dosagem sérica de alfafetoproteína.

Ao identificar nódulo ≥ 1 cm, o passo seguinte é solicitar TC com contraste trifásico ou RM com contraste hepatoespecífico. A biópsia hepática fica reservada exclusivamente para lesões com achados inconclusivos na imagem em pacientes com potencial cirúrgico ou indicação de terapia sistêmica.

Como isso cai nas provas

Tumor primário do fígado versus secundário: o foco é diferenciar o hepatocarcinoma (CHC) (primário mais comum, associado a cirrose/hepatite B) das metástases (neoplasia hepática mais comum em termos absolutos, sobretudo de adenocarcinoma colorretal).

Diagnóstico não invasivo do CHC versus necessidade de biópsia: o CHC em cirrótico é a única neoplasia sólida epitelial cujo diagnóstico prescinde de anatomopatológico quando apresenta realce arterial (wash-in) e clareamento (wash-out) típicos na TC/RM. A biópsia é exceção, não regra.

Variante fibrolamelar versus CHC convencional: o fibrolamelar surge em fígado sadio (sem cirrose), em pacientes jovens (< 35 anos) e com AFP habitualmente normal.