Paciente masculino, 63 anos, previamente hígido, dá entrada no Pronto Atendimento com queixa de dor em hipocôndrio direito, de início há 3 dias, associada a náuseas e vômitos. Relata que o quadro teve início após ter ido a um churrasco. Conta também que já teve episódios de dor semelhante em outras ocasiões, porém com menor intensidade. De antecedentes, relata hipertensão e diabetes controlados. Ao exame físico: • Paciente consciente, orientado, eupneico, temperatura axilar de 38°C, anictérico, • Aparelho respiratório sem alterações, • Aparelho cardiovascular: FC 93 bpm, PA 140 x 75 mmHg, • Abdome obeso, aácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sinal de Murphy presente, descompressão brusca dolorosa, • Hemoglobina 12,8 g%, Hematócrito 38%, Leucócitos 18.200. Com base no mesmo quadro clínico, é correto afirmar:
A incidência de lesão iatrogênica de via biliar na colecistectomia laparoscópica é historicamente superior à da cirurgia convencional aberta (cerca de 0,3% a 0,5% na laparoscopia contra 0,1% a 0,2% na via aberta).
A Visão Crítica de Segurança descrita por Strasberg é exatamente o método padronizado mais eficaz para reduzir a ocorrência de lesão de via biliar durante a laparoscopia.
A colecistectomia parcial/subtotal é a conduta de resgate indicada quando o processo inflamatório impede a dissecção segura do trígono hepatocístico, prevenindo a lesão do colédoco ou do ducto hepático comum.
A colangiografia intraoperatória auxilia na elucidação da anatomia biliar e no diagnóstico precoce de variantes anatômicas, coledocolitíase ou lesões inadvertidas da via biliar.
O tratamento padrão da colecistite aguda é a colecistectomia precoce, realizada preferencialmente o mais cedo possível (idealmente dentro dos primeiros 7 dias de sintomas), e não aguardar 4 dias para indicar a cirurgia.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Lesão Iatrogênica de Via Biliar
O que decide a resposta
"Na impossibilidade de identificação das estruturas do hilo da vesícula, pode-se realizar uma colecistectomia parcial, com intuito de se evitar uma lesão de via biliar." A afirmativa descreve a colecistectomia subtotal como uma das principais estratégias de resgate (bailout) frente à anatomia hostil no triângulo hepatocístico.
Raciocínio clínico
O quadro de dor em hipocôndrio direito desencadeada por refeição gordurosa, com febre (38°C), leucocitose com desvio (18.200/mm³) e sinal de Murphy positivo fecha o diagnóstico de colecistite aguda litiásica (critérios de Tóquio / TG18).
Durante a cirurgia, seja laparoscópica ou aberta, a inflamação intensa e o edema podem distorcer os marcos anatômicos do trígono de Calot (trígono hepatocístico). Nesses cenários, a insistência na dissecção inadvertida do ducto cístico e da artéria cística eleva dramaticamente o risco de lesão iatrogênica de via biliar, especialmente do ducto hepático comum ou colédoco.
Quando a Visão Crítica de Segurança de Strasberg não puder ser obtida, a regra de ouro é interromper a dissecção perigosa e optar por uma conduta de resgate: a colecistectomia subtotal (fenestrada ou reconstituinte), a conversão para cirurgia aberta ou a colocação de dreno/colecistostomia. A retirada parcial do corpo/fundo da vesícula com cauterização da mucosa e fechamento ou drenagem do colo evita a dissecção cega no hilo e protege a via biliar principal.
Por que acontece
O processo inflamatório transmural da colecistite aguda gera necrose, fibrose e fusão dos planos teciduais. Isso retrai o infundíbulo vesicular sobre a via biliar principal, tornando fácil a ilusão óptica de que o colédoco é o ducto cístico — mecanismo que responde pela maioria das transecções inadvertidas da via biliar.
Conduta
A conduta recomendada pelas diretrizes internacionais (Tokyo Guidelines TG18 e World Society of Emergency Surgery - WSES 2020) para colecistite aguda é a colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente realizada em até 7 dias do início dos sintomas (ou o mais rápido possível após a estabilização clínica).
Para prevenir a lesão iatrogênica, deve-se buscar ativamente a Visão Crítica de Segurança (CVS) de Strasberg (limpeza do trígono hepatocístico, liberação do terço inferior da vesícula do leito hepático e identificação exclusiva de duas estruturas entrando na vesícula: artéria e ducto cístico). Na impossibilidade técnica de obter a CVS, procede-se à colecistectomia subtotal ou colangiografia intraoperatória, evitando dissecções térmicas ou mecânicas às cegas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como prevenção de complicações cirúrgicas ou identificação de condutas de resgate (bailout procedures).
- –Colecistectomia subtotal vs. Conversão obrigatória: converter para cirurgia aberta quando o campo está inflamado não melhora a visão da anatomia e não previne lesão por si só; a conduta protetora é mudar a estratégia cirúrgica (subtotal), seja por vídeo ou aberta.
- –Colecistectomia precoce vs. Colecistectomia tardia/intervalar: o benefício da cirurgia de urgência dentro dos primeiros dias reduz tempo de internação e complicações em relação ao esfriamento clínico com cirurgia eletiva após 6-8 semanas.
Para memorizar
- –Colecistite aguda: colecistectomia precoce (ideal ≤ 7 dias do início dos sintomas).
- –Visão Crítica de Segurança (Strasberg): 2 estruturas vistas entrando na vesícula + leito hepático inferior exposto.
- –Trígono de Calot hostil/indefinido: realizar colecistectomia subtotal (bailout procedure).
- –Laparoscopia tem incidência de lesão biliar ligeiramente superior à via aberta (cerca de 0,3-0,5% vs. 0,1-0,2%).
- –Colangiografia intraoperatória mapeia a anatomia biliar e detecta lesões precocemente.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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