Paciente masculino, 63 anos, previamente hígido, dá entrada no Pronto Atendimento com queixa de dor em hipocôndrio direito, de início há 3 dias, associada a náuseas e vômitos. Relata que o quadro teve início após ter ido a um churrasco. Conta também que já teve episódios de dor semelhante em outras ocasiões, porém com menor intensidade. De antecedentes, relata hipertensão e diabetes controlados. Ao exame físico: • Paciente consciente, orientado, eupneico, temperatura axilar de 38°C, anictérico, • Aparelho respiratório sem alterações, • Aparelho cardiovascular: FC 93 bpm, PA 140 x 75 mmHg, • Abdome obeso, flácido, doloroso à palpação em hipocôndrio direito, sinal de Murphy presente, descompressão brusca dolorosa, • Hemoglobina 12,8 g%, Hematócrito 38%, Leucocitos 18.200.
Pelos critérios do Tokyo Guidelines (TG18), o tempo de evolução de 3 dias (72 horas) e os leucócitos em 18.200/mm³ (> 18.000/mm³) classificam o caso como colecistite aguda moderada (grau II).
A síndrome de Mirizzi decorre da compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo/cístico, cursando caracteristicamente com icterícia obstrutiva, ausente no caso.
O quadro é restrito ao hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo, sem a dor em faixa típica nem referência a enzimas pancreáticas aumentadas que definiriam pancreatite aguda.
A CPRE não tem indicação profilática de rotina na colecistite aguda, sendo reservada para quando há coledocolitíase confirmada ou colangite aguda associada.
A videolaparoscopia precoce é a via de acesso padrão-ouro e de primeira escolha para a colecistite aguda grau II, desde que realizada por equipe treinada e sem contraindicações anestésicas.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Leucocitos 18.200" e sintomas "de início há 3 dias". Pelos Critérios de Tóquio (TG13/TG18), a presença de leucocitose > 18.000/mm³ e o tempo de evolução ≥ 72 horas qualificam independentemente o quadro como colecistite aguda grau II (moderada).
Raciocínio clínico
A dor em hipocôndrio direito após ingestão de gordura, associada a febre de 38°C, sinal de Murphy positivo e leucocitose fecha a hipótese diagnóstica de colecistite aguda litiásica.
A gravidade deve ser estratificada pelos Critérios de Tóquio (TG18):
- –Grau I (leve): sem disfunção orgânica e sem critérios de grau II.
- –Grau II (moderada): leucocitose > 18.000/mm³, duração dos sintomas > 72 horas, massa palpável dolorosa em hipocôndrio direito ou inflamação local extensa.
- –Grau III (grave): disfunção orgânica (cardiovascular, neurológica, respiratória com PaO₂/FiO₂ < 300, renal com creatinina > 2,0 mg/dL, hepática com INR > 1,5 ou hematológica com plaquetas < 100.000/mm³).
O paciente atinge critérios de grau II por dois parâmetros (leucócitos em 18.200/mm³ e história de 3 dias de evolução), sem disfunções de órgãos-alvo.
Os outros diagnósticos são afastados clinicamente: a síndrome de Mirizzi e a colangite aguda exigem icterícia por obstrução da via biliar principal, enquanto o paciente está anictérico. A pancreatite aguda cursa com dor epigástrica em faixa e elevação típica de amilase/lipase. Não há indicação de CPRE sem coledocolitíase confirmada, e a laparoscopia permanece a via preferencial.
Por que acontece
A impactação persistente de um cálculo no infundíbulo ou ducto cístico gera estase biliar, aumento da pressão intraluminal e isquemia da parede vesicular.
A progressão do processo inflamatório transmural ao longo de dias e a resposta imune sistêmica intensa elevam expressivamente a contagem de leucócitos na circulação periférica.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica precoce, associada a suporte clínico e antibioticoterapia parenteral empírica (ceftriaxona 1 g a 2 g IV ao dia associada a metronidazol 500 mg IV a cada 8 horas), conforme preconizado pelo Tokyo Guidelines (TG18).
A classificação em grau II não impede a abordagem laparoscópica; pelo contrário, a cirurgia precoce realizada por equipe experiente reduz o tempo de internação e as complicações perioperatórias.
Não solicitar CPRE pré-operatória de rotina na ausência de dilatação da via biliar principal, coledocolitíase comprovada ou colangite aguda associada.
Como isso cai nas provas
A estratificação de gravidade e o diagnóstico diferencial com outras afecções da árvore biliar aparecem rotineiramente:
- –Cólica biliar: dor transitória que melhora em até 6 horas, sem febre, sem leucocitose e sem sinais de irritação peritoneal.
- –Síndrome de Mirizzi: compressão extrínseca do ducto hepático comum ou colédoco por cálculo impactado no cístico, cursando invariavelmente com icterícia e colestase laboratorial, ausentes neste paciente.
- –Colangite aguda: infecção bacteriana da via biliar principal que se manifesta pela tríade de Charcot (dor no hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios).
Para memorizar
- –Colecistite Grau I (leve): inflamação restrita à vesícula, sem disfunção orgânica e sem critérios de grau II
- –Colecistite Grau II (moderada): leucócitos > 18.000/mm³, sintomas ≥ 72 horas, massa palpável no QSD ou abscesso/gangrena local
- –Colecistite Grau III (grave): disfunção orgânica instalada (hipotensão com aminas, rebaixamento do nível de consciência, PaO₂/FiO₂ < 300, Cr > 2,0, INR > 1,5 ou plaquetas < 100.000)
- –Tratamento padrão no grau II: colecistectomia videolaparoscópica precoce + antibióticos intravenosos
- –Sem icterícia ou ectasia ductal demonstrada: não há indicação de CPRE
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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