O que decide a resposta

"Dor em hipocôndrio direito, de início há 3 dias", "temperatura axilar de 38°C, anictérico", "sinal de Murphy presente" e "Leucocitos 18.200". A combinação de dor localizada no quadrante superior direito com interrupção súbita da inspiração à palpação profunda (sinal de Murphy) e sinais de resposta inflamatória sistêmica (febre e leucocitose) sela o diagnóstico de colecistite aguda, cujo algoritmo internacional de referência é o Guideline de Tóquio (Tokyo Guidelines — TG18).

Raciocínio clínico

O quadro de cólicas biliares prévias desencadeadas por refeição gordurosa (churrasco) que agora evolui com dor contínua há mais de 6 horas, febre e irritação peritoneal localizada aponta diretamente para inflamação aguda da parede vesicular.

No diferencial das doenças biliares:

A colangite aguda exige a presença de icterícia (tríade de Charcot: dor, febre com calafrios e icterícia); nosso paciente está expressamente anictérico.

A coledocolitíase se manifesta tipicamente com dor biliar acompanhada de colestase e hiperbilirrubinemia direta, sem sinais marcantes de peritonite localizada na vesícula.

A pancreatite aguda apresenta dor em barra no andar superior com irradiação dorsal e elevação marcante de amilase e lipase, sem o sinal de Murphy localizado.

Confirmada a colecistite aguda, o consenso internacional mais utilizado para estratificar a gravidade (Graus I, II e III) e guiar o momento cirúrgico é o Tokyo Guidelines (TG18).

Por que acontece

Um cálculo biliar obstrui o ducto cístico de forma persistente, impedindo o esvaziamento da vesícula. O acúmulo de bile sob pressão gera distensão do órgão, edema, isquemia transmural da parede e liberação de mediadores inflamatórios locais, com frequente translocação e sobreinfecção bacteriana secundária.

Conduta

O exame de imagem inicial de escolha é a ultrassonografia de abdome superior, que avalia cálculos impactados, espessamento da parede vesicular (> 4 mm), líquido pericolecístico e Murphy ultrassonográfico.

O tratamento definitivo é a colecistectomia laparoscópica precoce, preferencialmente realizada nos primeiros dias de evolução do quadro, associada a antibioticoterapia venosa empírica (como ceftriaxona associada a metronidazol ou ciprofloxacino com metronidazol), segundo o Tokyo Guidelines 2018 (TG18).

Postergar a cirurgia para tratamento eletivo sob antibioticoterapia isolada aumenta a taxa de complicações locais (gangrena, perfuração e empiema) e eleva a conversão para cirurgia aberta.

Como isso cai nas provas

• –Colangite aguda: confunde pela dor no hipocôndrio direito e febre, mas a colangite obrigatoriamente envolve obstrução da via biliar principal e cursa com icterícia visível e elevação de bilirrubina direta (tríade de Charcot).
• –Coledocolitíase: gera padrão laboratorial de colestase com aumento de FA, GGT e bilirrubina direta, frequentemente com dilatação de colédoco na imagem, mas sem Murphy inflamatório na vesícula.
• –Cólica biliar simples: a dor dura menos de 6 horas, alivia espontaneamente ou com analgésicos e não apresenta febre, leucocitose ou sinais de irritação peritoneal.