O que decide a resposta

O sinal de Courvoisier-Terrier é a vesícula biliar palpável e indolor na vigência de icterícia obstrutiva, achado semiológico clássico que aponta para neoplasias periampulares, sobretudo o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas.

Raciocínio clínico

A presença de icterícia colestática associada a uma vesícula biliar palpável e indolor reflete uma obstrução biliar distal de instalação insidiosa, progressiva e neoplásica.

No diagnóstico diferencial etiológico da icterícia obstrutiva:

• –Coledocolitíase: a litíase vesicular prévia costuma gerar episódios repetidos de inflamação e fibrose da parede da vesícula (vesícula escleroatrófica), o que impede sua distensão elástica mesmo sob alta pressão retrógrada. Além disso, a dor abdominal tipo cólica biliar costuma estar presente.
• –Neoplasias periampulares (cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, tumor da ampola de Vater, adenocarcinoma duodenal): a obstrução extrínseca do colédoco distal se desenvolve de forma gradual em uma vesícula previamente sadia e complacente, permitindo que ela se distenda com o acúmulo retrógrado de bile sem deflagrar processo inflamatório agudo doloroso.

Por que acontece

A obstrução mecânica lenta e progressiva da via biliar principal distal gera acúmulo retrógrado de bile sob alta pressão hidrostática. Como a parede da vesícula biliar não apresenta fibrose prévia por colecistite crônica calculosa, ela se distende progressivamente e torna-se palpável no exame físico sem desencadear dor peritoneal inflamatória.

Conduta

A investigação inicial de escolha diante da suspeita de tumor periampular é a tomografia computadorizada com contraste em protocolo pancreático (ou ressonância magnética/colangiorressonância), permitindo avaliar ressecabilidade vascular (relação com tronco celíaco, artéria mesentérica superior e veia porta/mesentérica superior) e estadiamento locorregional e à distância.

Para lesões ressecáveis em cabeça de pâncreas ou região periampular sem metástases, o tratamento curativo é a duodenopancreatectomia com linfadenectomia (cirurgia de Whipple), associada ou não à terapia perioperatória/adjuvante conforme diretrizes do NCCN 2024 e Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica.

A drenagem biliar pré-operatória por CPRE não deve ser realizada de rotina em pacientes candidatos à ressecção imediata, sendo reservada para colangite aguda, prurido intratável, retardo cirúrgico ou programação de quimioterapia neoadjuvante.

Como isso cai nas provas

O sinal de Murphy se confunde com o sinal de Courvoisier-Terrier: no sinal de Murphy há interrupção súbita da inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico devido à dor da colecistite aguda, enquanto em Courvoisier a vesícula é francamente palpável e indolor.

O sinal de Jobert corresponde ao desaparecimento da macicez hepática substituída por hipertimpanismo no hipocôndrio direito, indicando pneumoperitônio por perfuração de víscera oca.

O sinal de Kehr consiste na dor referida no ombro ou região infraescapular esquerda por irritação do nervo frênico (hemoperitônio), frequentemente após lesão esplênica no trauma abdominal.