Paciente E.F.G. 59 anos, sexo masculino, com relato de sintomas dispépticos, com epigastralgia + plenitude pós- prandial, anemia e perda ponderal de 10 Kg nos últimos 2 meses. Fez EDA com achado de lesão úlcero-infiltrativa Borrmann III em antro gástrico, biopsiada. Com base nesse caso, é correto afirmar:
O adenocarcinoma é responsável por mais de 90% dos casos de câncer gástrico, sendo a neoplasia para a qual se aplica a classificação macroscópica de Borrmann; o linfoma MALT representa menos de 5% das neoplasias do órgão.
O exame físico minucioso é parte fundamental do estadiamento clínico, permitindo identificar sinais de doença metastática avançada (M1), como os linfonodos de Virchow e de Irish, o nódulo da Irmã Maria José, a prateleira de Blumer ao toque retal e a presença de ascite.
A cirurgia não deve ser indicada imediatamente apenas com o achado endoscópico, pois é mandatório realizar o estadiamento sistêmico por imagem para descartar metástases e avaliar a necessidade de quimioterapia neoadjuvante/perioperatória.
O estadiamento padrão-ouro inicial é realizado com tomografia computadorizada com contraste de tórax, abdome e pelve; PET-TC, tomografia de crânio e cintilografia óssea não fazem parte da rotina inicial e são reservados para achados duvidosos ou sintomas específicos.
A lesão Borrmann III associada aos sintomas de alarme corresponde a um adenocarcinoma gástrico, cuja conduta imediata consiste no estadiamento completo para selecionar a melhor estratégia terapêutica (cirurgia direta, tratamento perioperatório ou quimioterapia paliativa).
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Lesão úlcero-infiltrativa Borrmann III em antro gástrico, biopsiada" em paciente de 59 anos com perda ponderal e anemia. A classificação de Borrmann é empregada para o adenocarcinoma gástrico, que responde por mais de 90% dos tumores malignos do estômago. O passo mandatório antes de definir cirurgia, neoadjuvância ou paliação é o estadiamento clínico completo.
Raciocínio clínico
Diante de uma neoplasia gástrica macroscopicamente avançada em antro, o diagnóstico histológico mais frequente é o adenocarcinoma (geralmente tipo intestinal de Laurén quando em antro, ou difuso). Indicar gastrectomia de imediato sem imagens prévias é um erro grave, pois a presença de metástases a distância (M1) ou carcinomatose peritoneal transforma o plano curativo em paliativo.
O estadiamento define o caminho: tumores muito precoces (cT1a) podem ser tratados por ressecção endoscópica; precoces operáveis (cT1bN0) vão direto para gastrectomia; lesões localmente avançadas (≥ cT2 ou linfonodo positivo) têm benefício comprovado com quimioterapia perioperatória antes da cirurgia; e doença metastática segue para quimioterapia paliativa e suporte.
O linfoma gástrico tipo MALT representa menos de 5% das neoplasias gástricas e não tem sua descrição macroscópica baseada na classificação de Borrmann.
Por que acontece
O adenocarcinoma gástrico surge por mutações sequenciais na mucosa gástrica (cascata de Correa no subtipo intestinal ou perda de E-caderina no difuso). A lesão Borrmann III já infiltra camadas profundas da parede gástrica e apresenta alto risco de disseminação linfonodal e peritoneal oculta, o que justifica a necessidade de estadiamento sistêmico minucioso antes de qualquer procedimento cirúrgico invasivo.
Conduta
Solicitar TC contrastada de tórax, abdome e pelve e indicar videolaparoscopia de estadiamento para tumores localmente avançados (≥ cT2 ou cN+), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO) e do NCCN. A laparoscopia identifica implantes peritoneais menores que 5 mm, invisíveis na tomografia.
Para doença localizada/localmente avançada ressecável (≥ cT2 ou N+), o padrão é a quimioterapia perioperatória (esquema FLOT) seguida de gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2 e reconstrução (preferencialmente em Y de Roux) para lesões de antro, completando a quimioterapia no pós-operatório. Não realizar cirurgia de grande porte upfront sem antes completar o estadiamento e avaliar neoadjuvância.
Como isso cai nas provas
- –Indicação cirúrgica precoce versus estadiamento prévio: a cirurgia nunca é indicada apenas com a endoscopia; exige tomografias de tórax, abdome e pelve prévias para afastar metástases e definir a necessidade de neoadjuvância.
- –Adenocarcinoma versus Linfoma MALT: o adenocarcinoma é a neoplasia epitelial predominante (> 90%) classificada por Borrmann/Laurén, enquanto o linfoma MALT tem relação direta com infecção por H. pylori e tratamento inicial baseado na erradicação bacteriana em estágios precoces.
- –Classificação de Borrmann: Borrmann I (polipoide/vegetante), Borrmann II (ulcerada de bordas nítidas), Borrmann III (úlcero-infiltrativa) e Borrmann IV (infiltrativa difusa / linite plástica).
Para memorizar
- –Neoplasia gástrica ulcerada/infiltrativa = adenocarcinoma até prova em contrário (> 90% dos casos).
- –Classificação de Borrmann é usada para adenocarcinoma gástrico invasivo (Borrmann III = úlcero-infiltrativo).
- –Estadiamento padrão inicial = TC de tórax, abdome e pelve com contraste.
- –Exame físico detecta metástases: linfonodo de Virchow (supraclavicular E), Irish (axilar E), Sister Mary Joseph (umbilical), prateleira de Blumer (toque retal).
- –Lesões ≥ cT2 ou N+ têm indicação de quimioterapia perioperatória antes da gastrectomia com linfadenectomia D2.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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