O que decide a resposta

O conceito anatômico de tumores periampulares: lesões malignas originadas a até 2 cm da papila duodenal maior (ampola de Vater), compreendendo quatro sítios primários: cabeça de pâncreas, ampola de Vater (papila), colédoco distal e duodeno periampular (segunda porção).

Raciocínio clínico

A definição de tumor periampular baseia-se na contiguidade anatômica com o complexo biliopancreático distal. Os quatro tumores que compõem esse grupo compartilham apresentação clínica semelhante (icterícia colestática obstrutiva indolor, vesícula de Courvoisier-Térrier) e a mesma abordagem cirúrgica curativa radical (duodenopancreatectomia ou cirurgia de Whipple).

Para eliminar as alternativas incorretas:

• –Adenocarcinoma de antro gástrico (opção A) pertence ao trato digestivo alto proximal e não tem relação com o complexo periampular.
• –Colangiocarcinoma perihilar / tumor de Klatskin (opções B e D) situa-se na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo, no hilo hepático, exigindo ressecção hepática e da via biliar principal, e não duodenopancreatectomia.
• –Adenocarcinoma de corpo e cauda de pâncreas (opção C) localiza-se longe da ampola de Vater, não costuma causar icterícia obstrutiva precoce e seu tratamento cirúrgico é a pancreatectomia subtotal/distal com esplenectomia.

Portanto, apenas o conjunto com duodeno de segunda porção, papila duodenal e colédoco distal contém exclusivamente neoplasias periampulares.

Por que acontece

A proximidade física dessas quatro estruturas em um raio de 2 cm da ampola de Vater faz com que qualquer crescimento tumoral intraluminal ou extrínseco comprima a porção intrapancreática do colédoco distal ou a própria papila. Isso gera colestase extra-hepática precoce com dilatação retrógrada de toda a árvore biliar e da vesícula biliar.

Conduta

O estadiamento exige tomografia computadorizada com contraste em protocolo trifásico para pâncreas (ou ressonância magnética) para avaliar ressecabilidade vascular (relação com tronco celíaco, artéria mesentérica superior e veia mesentérica superior/porta).

Para tumores ressecáveis e sem metástases à distância, o tratamento de escolha é a gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) com linfadenectomia regional. Drenagem biliar pré-operatória por CPRE não é rotina para todos os casos: reserva-se para colangite aguda associada, prurido intratável ou atraso significativo até a cirurgia.

Como isso cai nas provas

Tumor de Klatskin vs. Colangiocarcinoma distal: o de Klatskin acomete a bifurcação dos ductos hepáticos no hilo e causa dilatação exclusiva de vias biliares intra-hepáticas com vesícula biliar murcha/vazia, enquanto o colangiocarcinoma distal (periampular) dilata vias intra e extra-hepáticas com vesícula biliar distendida e palpável (sinal de Courvoisier-Terrier).

Neoplasia de cabeça vs. corpo/cauda de pâncreas: lesões de cabeça dão icterícia precoce e são periampulares; lesões de corpo e cauda manifestam-se tardiamente com dor lombar e perda ponderal, sem icterícia inicial.