O que decide a resposta

"Os carcinomas invasivos de cólon são definidos por penetrar através da muscular da mucosa, devendo-se considerar a possibilidade de disseminação linfonodal." A definição histopatológica de carcinoma invasivo no cólon exige a invasão além da muscular da mucosa em direção à submucosa, camada onde se localizam os plexos vasculares e linfáticos capazes de permitir a embolização metastática.

Raciocínio clínico

O adenocarcinoma colorretal segue a clássica sequência adenoma-carcinoma. Quando as alterações neoplásicas estão restritas à lâmina própria (acima da muscular da mucosa), chamamos de displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso — lesões que não produzem metástases linfonodais e são curadas apenas com a ressecção local.

Ao romper a muscular da mucosa e invadir a submucosa, a lesão torna-se formalmente um carcinoma invasivo (pT1), trazendo risco real de disseminação linfonodal (em torno de 10% a 15% nos tumores que atingem a submucosa).

Analisando os erros conceituais das demais opções:

• –Pólipos encontrados na colonoscopia devem ser ressecados ou biopsiados para estudo anatomopatológico, pois a diferenciação entre lesão benigna hiperplásica e lesão adenomatosa/serrilhada com potencial maligno só é definitiva ao microscópio.
• –O potencial de malignização dos adenomas é proporcional ao componente viloso: viloso > túbulo-viloso > tubular.
• –Tumores do cólon direito cursam com sangramento oculto e anemia ferropriva (ou melena em sangramentos volumosos); tumores do cólon esquerdo provocam hematoquezia e fezes afiladas.
• –O local mais comum de lesões anulares estenosantes e obstrução intestinal por neoplasia colorretal é o sigmoide e o cólon descendente, devido ao menor calibre do lúmen e fezes mais sólidas.

Por que acontece

A lâmina própria da mucosa colônica é virtualmente desprovida de capilares linfáticos funcionais. Apenas quando a neoplasia rompe a muscular da mucosa e ganha a submucosa é que as células malignas têm acesso aos vasos linfáticos e sanguíneos que permitem a disseminação locorregional e sistêmica.

Conduta

Todo pólipo colorretal ressecável deve ser submetido à polipectomia ou mucosectomia endoscópica com envio para patologia.

Se o laudo confirmar adenocarcinoma invasivo restrito à submucosa (pT1), a ressecção endoscópica isolada só é curativa se preencher critérios de baixo risco: margens livres (≥ 1 mm), grau histológico bem/moderadamente diferenciado, ausência de invasão angiolinfática ou perineural e ausência de budding de alto grau, segundo o consenso da NCCN e ASCRS. Na presença de qualquer critério de alto risco ou invasão profunda (Kikuchi Sm3), a conduta mandatória é a colectomia oncológica com linfadenectomia regional.

Como isso cai nas provas

• –Adenoma tubular vs viloso: o adenoma tubular é o mais frequente, mas o adenoma viloso é o que apresenta o maior risco de transformação maligna.
• –Câncer de cólon direito vs cólon esquerdo: cólon direito apresenta lúmen largo e fezes líquidas, cursando com massa palpável, sangramento oculto e anemia ferropriva; cólon esquerdo apresenta lúmen estreito e fezes sólidas, cursando com obstrução, alteração do hábito intestinal e hematoquezia.
• –Displasia de alto grau vs carcinoma invasivo: a transposição da muscular da mucosa é o divisor de águas que define a invasão e o risco de metástase linfonodal.