Parte importante no estudo da acidose metabólica é o cálculo do ânion gap, por meio do qual podemos dividir tais acidoses em acidoses metabólicas de ânion gap normal ou aumentado. Com base nessa informação, há exemplos de acidose metabólica de ânion gap normal em
Tanto a intoxicação por metanol quanto a por salicilatos (AAS) geram acúmulo de ácidos orgânicos não mensurados (formiato e salicilato/lactato), cursando com acidose metabólica de ânion gap elevado.
A fístula pancreática causa acidose metabólica com ânion gap normal pela perda de secreção rica em bicarbonato, mas a intoxicação por metformina cursa com acidose lática, que possui ânion gap elevado.
A hiperventilação gera alcalose respiratória (queda primária da PaCO₂), não acidose metabólica.
A intoxicação por AAS e a cetoacidose diabética são causas clássicas de acidose metabólica com ânion gap elevado decorrente do acúmulo de cetoácidos e ânions exógenos/lactato.
A acidose tubular renal e a diarreia provocam perda líquida de bicarbonato associada à retenção compensatória de cloreto, caracterizando acidoses metabólicas com ânion gap normal (hiperclorêmicas).
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Comentário
Clínica Médica › Distúrbios Hidroeletrolíticos e Acidobásicos › Distúrbios Acidobásicos e Gasometria
O que decide a resposta
"exemplos de acidose metabólica de ânion gap normal". A perda gastrointestinal de bicarbonato na diarreia e a falha de excreção de prótons ou reabsorção de bicarbonato na acidose tubular renal (ATR) são os protótipos clássicos de acidose hiperclorêmica, mantendo a fórmula `Ânion Gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)` dentro da faixa de referência (8 a 12 mEq/L).
Raciocínio clínico
A abordagem da acidose metabólica divide os quadros entre aqueles com acúmulo de ácidos não mensurados (ânion gap elevado) e aqueles por perda primária de bicarbonato ou incapacidade de excretar H⁺ (ânion gap normal / hiperclorêmica).
No grupo de ânion gap elevado entram a cetoacidose diabética, a acidose lática (incluindo a induzida por metformina), a uremia avançada e as intoxicações exógenas como metanol, etilenoglicol e salicilatos (AAS). Nesses casos, um ânion orgânico novo ocupa o espaço do bicarbonato consumido, elevando a diferença calculada.
Já no grupo de ânion gap normal, a redução do bicarbonato sérico é acompanhada pela retenção proporcional de cloreto para manter o equilíbrio eletroquímico. As duas principais origens desse processo são as perdas digestivas baixas (diarreia, fístulas biliares e pancreáticas) e as causas renais (acidoses tubulares renais tipos 1, 2 e 4, além do uso de acetazolamida).
Por que acontece
Quando ocorre perda de bicarbonato (por via entérica ou tubular renal), o rim reabsorve cloreto para preservar a eletroneutralidade plasmática. Como o cloreto entra na conta do ânion gap com sinal negativo, o valor calculado permanece normal, caracterizando a acidose hiperclorêmica.
Conduta
A identificação da causa guia o manejo: na diarreia aguda, o foco é a reposição hidroeletrolítica com soluções balanceadas (como Ringer Lactato), evitando a infusão maciça de soro fisiológico 0,9%, que agrava a hipercloremia e a acidose.
Nas acidoses tubulares renais, o tratamento baseia-se na reposição de álcalis com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, além do ajuste do potássio sérico conforme o subtipo (hipocalemia nos tipos 1 e 2; restrição de potássio e uso de fludrocortisona no tipo 4). A reposição venosa rápida de bicarbonato é reservada para pH < 7,10 a 7,15 associado a instabilidade hemodinâmica.
Como isso cai nas provas
- –Acidose lática por sepse ou metformina: cursa com ânion gap elevado, enquanto as perdas digestivas baixas mantêm o ânion gap normal.
- –Intoxicação por salicilatos (AAS): combina alcalose respiratória precoce com acidose metabólica de ânion gap elevado, diferenciando-se da hiperventilação isolada ou das acidoses tubulares.
- –Expansão volêmica rápida com solução fisiológica 0,9%: gera acidose metabólica hiperclorêmica iatrogênica com ânion gap normal, devido ao alto teor de cloro (154 mEq/L).
Para memorizar
- –Ânion Gap normal (hiperclorêmica): diarreia, fístulas entéricas, ATR (tipos 1, 2 e 4), acetazolamida e expansão com SF 0,9%
- –Ânion Gap aumentado: cetoacidose, acidose lática, uremia e intoxicações (metanol, etilenoglicol, AAS)
- –Fórmula: `Ânion Gap = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)` (normal: 8 a 12 mEq/L)
- –Diarreia perde bicarbonato pelas fezes; ATR perde bicarbonato ou retém H⁺ pela urina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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