O que decide a resposta

"Dor lombar alta à direita, febre alta, com dor à punhopercussão do ângulo costovertebral direito." A combinação de sintomas sistêmicos (febre alta) com dor no flanco/lombar e sinal de Giordano positivo (dor à punhopercussão do ângulo costovertebral) define infecção do trato urinário alto, isto é, pielonefrite aguda. O patógeno comunitário mais comum é a _Escherichia coli_ (responsável por 75-90% dos casos), e a paciente internada tem indicação de terapia parenteral empírica inicial com ceftriaxona.

Raciocínio clínico

O quadro clínico diferencia infecção de trato urinário baixo de alto:

• –Cistite aguda: cursa com disúria, polaciúria, urgência miccional e dor suprapúbica, mas não causa febre alta nem Giordano positivo. A presença de manifestações sistêmicas afasta cistite isolada.
• –Nefrolitíase/Cólica nefrética: manifesta-se por dor lombar em cólica com irradiação anterior para genitália, mas sem febre, a menos que haja infecção secundária sobreposta (obstrução infectada, que configuraria emergência urológica).
• –Pielonefrite aguda: acometimento do parênquima renal que exterioriza a tríade de febre, dor lombar e sinal de Giordano.

Por se tratar de paciente internada com quadro sistêmico exuberante, a cobertura antimicrobiana inicial deve ser intravenosa com cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona), que cobre adequadamente as enterobactérias comunitárias até o resultado da urocultura com antibiograma.

Por que acontece

As bactérias do trato gastrointestinal (predominantemente _E. coli_ uropatogênica) colonizam o introito vaginal e a uretra, ascendem pela bexiga e ureteres até atingir a pelve e os túbulos renais. A proliferação bacteriana e a resposta inflamatória no parênquima renal provocam edema tecidual e distensão da cápsula renal, o que gera a dor localizada e a sensibilidade mecânica à punhopercussão (sinal de Giordano).

Conduta

Para pielonefrite aguda com indicação de internação hospitalar, a conduta padrão inclui coleta de urocultura com antibiograma e hemoculturas antes do início do antimicrobiano.

A antibioticoterapia empírica parenteral inicial de escolha é a ceftriaxona 1 g a 2 g IV a cada 24 horas (conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia e IDSA), ajustando o esquema conforme o resultado da cultura. O tempo total de tratamento geralmente varia de 7 a 14 dias, podendo ser feita a transição para via oral tão logo ocorra melhora clínica e defervescência por 24-48 horas.

Aminoglicosídeos em monoterapia ou carbapenêmicos (como ertapenem) não são primeira linha empírica para casos comunitários sem fatores de risco prévios para germes multirresistentes ou germes produtores de ESBL.

Como isso cai nas provas

• –Cistite vs. Pielonefrite: a presença de febre, calafrios, toxemia ou Giordano positivo fecha infecção alta (pielonefrite) e contraindica esquemas orais curtos de cistite (como fosfomicina ou nitrofurantoína, que não atingem níveis terapêuticos no parênquima renal).
• –Pielonefrite não complicada vs. Pielonefrite complicada/obstrutiva: sepse refratária ou dor desproporcional após 48-72h de antibiótico exige tomografia computadorizada de abdome para afastar abscesso renal/perirrenal e litíase obstrutiva associada.