Paciente 30 anos, admitido devido à dor abdominal em hipocôndrio direito há 8 horas. Ao exame, apresenta dor à palpação do ponto cístico quando da realização de inspiração profunda, ocasionando interrupção do movimento respiratório. Realizou ultrassonografia de abdome, com achado de vesícula biliar contendo imagens compatíveis com cálculos, paredes espessadas e delaminadas. Com base no texto, o diagnóstico mais provável e o sinal semiológico encontrado são, respectivamente:
O sinal semiológico descrito é o sinal de Murphy, e não o sinal de Blumberg (descompressão dolorosa que indica irritação peritoneal difusa ou em fossa ilíaca direita).
O quadro tem 8 horas de evolução e alterações parietais na vesícula biliar (espessamento e delaminação), configurando colecistite aguda e não cólica biliar; além disso, sinal de Giordano é a punhopercussão lombar dolorosa da pielonefrite.
O diagnóstico é colecistite aguda litiásica; colangite aguda decorre de infecção da via biliar principal e cursa com a tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor abdominal).
A interrupção súbita da inspiração profunda à palpação do ponto cístico define o sinal de Murphy, que junto aos achados ultrassonográficos de litíase e parede vesicular espessada/delaminada confirma colecistite aguda litiásica.
O quadro é de colecistite aguda e o sinal descrito é de Murphy; colangite acomete a via biliar principal e o sinal de Rovsing (dor na fossa ilíaca direita à palpação da fossa ilíaca esquerda) é característico de apendicite aguda.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Colecistite Aguda
O que decide a resposta
"Dor à palpação do ponto cístico quando da realização de inspiração profunda, ocasionando interrupção do movimento respiratório." A parada súbita da inspiração à compressão do hipocôndrio direito define o sinal de Murphy, enquanto o achado ultrassonográfico de cálculos associados a espessamento e delaminação da parede da vesícula confirma colecistite aguda litiásica.
Raciocínio clínico
A distinção entre os diagnósticos do hipocôndrio direito depende da duração da dor, dos sinais inflamatórios locais e do acometimento da via biliar.
Na cólica biliar simples, o cálculo obstrui transitoriamente o ducto cístico: a dor dura menos de 6 horas, cede com antiespasmódicos/analgésicos e a parede da vesícula permanece fina (< 3 mm), sem sinal de Murphy. Quando a dor ultrapassa 6 horas de evolução contínua associada a espessamento parietal (> 4 mm) e delaminação, o quadro evoluiu para colecistite aguda.
A colangite aguda exige acometimento da via biliar principal, cursando com icterícia e dilatação de colédoco (tríade de Charcot: dor em hipocôndrio direito, icterícia e febre com calafrios), ausentes neste caso. Os outros sinais semiológicos citados pertencem a outros sítios: Blumberg traduz peritonite difusa ou em fossa ilíaca direita (apendicite), Rovsing dor em FID à palpação da FIE, e Giordano pielonefrite.
Por que acontece
A impactação persistente de um cálculo no ducto cístico gera estase biliar, distensão luminal e isquemia da mucosa da vesícula por compressão vascular.
Na inspiração profunda, o diafragma desce e empurra o fundo vesicular inflamado diretamente contra os dedos do examinador sobre o ponto cístico, gerando dor aguda que interrompe o movimento ventilatório.
Conduta
Colecistectomia videolaparoscópica precoce, idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas (podendo ser realizada em até 7 a 10 dias), associada a hidratação venosa e antibioticoprofilaxia ou antibioticoterapia conforme a gravidade, de acordo com as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18).
Nos quadros leves a moderados (Grau I e II de Tóquio), indica-se monoterapia com ampicilina/sulbactam ou cefazolina/ceftriaxona; se houver risco de anaeróbios ou quadro grave, associa-se metronidazol.
Não postergar a cirurgia para "esfriar o processo inflamatório" ambulatorialmente: o tratamento cirúrgico na mesma internação reduz o tempo de internação, complicações infecciosas e custos sem aumentar taxas de conversão para cirurgia aberta.
Como isso cai nas provas
Cólica biliar se confunde com colecistite aguda litiásica. O que separa as duas é a duração da dor (cólica biliar < 6 horas, autolimitada) e a ausência de espessamento parietal (> 4 mm) ou Murphy na ultrassonografia.
Colangite aguda se confunde com colecistite aguda. O que separa é a presença de icterícia clínica/laboratorial, dilatação do ducto colédoco e febre com calafrios na colangite (obstrução do colédoco vs obstrução do cístico na colecistite).
Apendicite aguda se confunde no abdome agudo inflamatório inicial. O que separa é a topografia da dor (fossa ilíaca direita vs hipocôndrio direito) e o sinal semiológico específico (Blumberg no ponto de McBurney vs Murphy no ponto cístico).
Para memorizar
- –Parada respiratória à palpação do ponto cístico = sinal de Murphy
- –Dor em hipocôndrio direito > 6h + cálculo + parede > 4 mm/delamada = colecistite aguda
- –Exame de escolha inicial: ultrassonografia de abdome superior
- –Conduta definitiva: colecistectomia videolaparoscópica precoce (TG18)
- –Blumberg = peritonite (apendicite); Giordano = pielonefrite; Rovsing = apendicite
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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