O que decide a resposta

"Febre iniciada há 21 dias", rash cutâneo, diarreia, "condições sanitárias precárias" e "crescimento de bactéria gram negativa na hemocultura". O quadro prolongado associado a manifestações gastrointestinais e dermatológicas (roséola tífica), em contexto de saneamento inadequado e com bacteremia por bacilo Gram-negativo (Salmonella enterica sorovar Typhi), define febre tifoide, cujo tratamento de escolha para pacientes internados é a ceftriaxona.

Raciocínio clínico

Febre diária com mais de 3 semanas preenche critério de febre de origem indeterminada se não elucidada inicialmente. A associação com diarreia e exantema macular tronco-abdominal (roséola) em adolescente sob vulnerabilidade socioambiental aponta diretamente para infecções de transmissão fecal-oral sistêmicas.

No diagnóstico diferencial:

• –Malária: cursa com febre paroxística e calafrios, mas é causada por um protozoário (Plasmodium), não por bactéria Gram-negativa em hemocultura.
• –Hepatite A: transmissão fecal-oral clássica, porém de etiologia viral, sem resposta a antimicrobianos e habitualmente com icterícia e colúria em vez de bacteremia.
• –Rickettsioses e arboviroses: apresentam exantema e febre, mas rickettsias não crescem em hemoculturas de rotina e arboviroses são causadas por vírus.
• –Escarlatina: decorre de toxina do Streptococcus pyogenes, que é um coco Gram-positivo, e não um bacilo Gram-negativo.

O isolamento de Gram-negativo em hemocultura afunila para Salmonella Typhi, consolidando febre tifoide.

Por que acontece

A Salmonella Typhi invade a mucosa ileal pelas placas de Peyer, é fagocitada por macrófagos e sobrevive no sistema reticuloendotelial, disseminando-se pela corrente sanguínea. Essa bacteremia sustentada gera a febre prolongada contínua, enquanto o acúmulo de imunocomplexos e êmbolos bacterianos dérmicos origina a roséola tífica.

Conduta

Para pacientes que necessitam de internação hospitalar, a conduta de primeira linha recomendada pelo Ministério da Saúde e pelas diretrizes da OMS é a ceftriaxona na dose de 2 g/dia IV por 10 a 14 dias (ou 50-80 mg/kg/dia em pediatria), cobrindo cepas com resistência a quinolonas e ampicilina.

Em casos ambulatoriais com cepas suscetíveis, ciprofloxacino ou azitromicina oral são alternativas válidas. Não prescrever loperamida ou antidiarréicos que reduzam o peristaltismo, pois aumentam o risco de translocação, necrose ileal e perfuração intestinal.

Como isso cai nas provas

Febre tifoide costuma aparecer associando febre de curso prolongado, sintomas digestivos e algum estigma clássico. As confusões frequentes são:

• –Malária: também causa febre alta e hepatoesplenomegalia em áreas endêmicas, mas a gota espessa identifica o Plasmodium (protozoário) e o hemograma cursa com anemia hemolítica e plaquetopenia, sem crescimento bacteriano em hemocultura.
• –Leptospirose: cursa com febre, sufusão conjuntival e icterícia rubínica com elevação expressiva de CPK e creatinina, enquanto a febre tifoide cursa com leucopenia relativa ou desvio sem leucocitose proporcional e roséola tífica.
• –Febre maculosa / Rickettsioses: manifestam-se com febre aguda, mialgia intensa, história de contato com carrapato e exantema máculo-papular que progride para petéquias centrípetas (palmas e plantas), com hemoculturas convencionais estéreis.