O que decide a resposta

"Cálcio total 15 mg/dL, hemoglobina 8 g/dL, proteína total 9,8 g/dL, globulina 7,3 g/dL, albumina 2,5 g/dL e creatinina de 2 mg/dL." A presença concomitante de hipercalcemia grave, anemia, disfunção renal e inversão da relação albumina/globulina (gap proteico de 7,3 g/dL) preenche o acrônimo CRAB, que define lesão de órgão-alvo por mieloma múltiplo. A confirmação diagnóstica exige a avaliação da medula óssea pelo mielograma e biópsia.

Raciocínio clínico

O quadro reúne os quatro elementos que definem mieloma múltiplo sintomático: hipercalcemia (Calcium ≥ 11 mg/dL), lesão renal (Renal failure com Cr > 2 mg/dL), anemia (Anemia com Hb < 10 g/dL) e dores ósseas (Bone pain).

Além disso, o diferencial de hipergamaglobulinemia com gap proteico elevado (proteínas totais menos albumina ≥ 4 g/dL) aponta diretamente para a produção clonal de imunoglobulinas (pico monoclonal).

No diagnóstico diferencial:

• –Linfoma pode cursar com hipercalcemia e sintomas B, mas não causa essa inversão proteica acentuada com padrão de pico monoclonal isolado, e sua investigação primária foca em linfonodomegalia.
• –Hiperparatireoidismo primário eleva o cálcio, mas cursa com anemia discreta ou ausente, sem hiperproteinemia/hiperglobulinemia.
• –Sarcoidose pode gerar hipercalcemia por produção granulomatosa de 1,25-(OH)₂-vitamina D, mas não justifica a anemia grave associada a essa magnitude de globulinas séricas.
• –Amiloidose AL pode coexistir com discrasias plasmocitárias, mas a síndrome consumptiva com hipercalcemia de 15 mg/dL e lesões osteolíticas decorre primariamente do mieloma ativo.

Por que acontece

A proliferação clonal de plasmócitos na medula óssea secreta citocinas osteoclastogênicas (como RANKL e MIP-1α), que aceleram a reabsorção óssea, liberando cálcio em excesso na circulação e gerando dor óssea.

A produção maciça de imunoglobulina monoclonal (ou cadeias leves) eleva a fração de globulinas séricas e sobrecarrega os túbulos renais (rim do mieloma), enquanto a infiltração medular suprime a eritropoiese, gerando anemia normocítica e normocrômica.

Conduta

A investigação inicial exige a tríade diagnóstica: avaliação medular com mielograma e biópsia de medula óssea (para quantificar plasmócitos clonais ≥ 10%), pesquisa da proteína monoclonal por eletroforese de proteínas e imunofixação (sérica e urinária) e rastreio de lesões ósseas por tomografia computadorizada de corpo inteiro de baixa dose ou PET-CT/Ressonância Magnética, conforme as diretrizes da International Myeloma Working Group (IMWG 2021).

O manejo imediato da hipercalcemia grave (15 mg/dL) requer hidratação venosa vigorosa com solução salina a 0,9%, associada a ácido zoledrônico (ou pamidronato) e corticoterapia.

Não solicitar radiografias simples de esqueleto quando houver tomografia de baixa dose disponível, pois o raio-X convencional tem menor sensibilidade para lesões líticas precoces.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado pelo reconhecimento do acrônimo CRAB e pelo diagnóstico diferencial de hipercalcemia no idoso.

• –Hiperparatireoidismo primário: também causa hipercalcemia e alteração renal/óssea, mas o PTH estará elevado e a relação albumina/globulina é normal, sem pico monoclonal.
• –Metástase óssea de neoplasia sólida: cursa com cálcio alto e dor óssea, porém predomina padrão osteoblástico/misto (como em próstata) e não há elevação desproporcional de globulinas.
• –Macroglobulinemia de Waldenström: eleva IgM e globulinas, mas cursa com síndrome de hiperviscosidade e linfadenopatia/hepatoesplenomegalia, raramente produzindo lesões líticas ou hipercalcemia grave.