O que decide a resposta

"Trabalhador rural, com quadro de dispneia, emagrecimento e tosse seca há 4 meses" associado a radiografia com "envolvimento pulmonar bilateral, para-hilar e simétrico (...) imagem de asa de borboleta". O padrão epidemiológico e radiológico é clássico da paracoccidioidomicose (PCM) na forma crônica do adulto, e a investigação inicial de escolha na suspeita pulmonar envolve o exame micológico direto do escarro e a pesquisa de BAAR (para diagnóstico diferencial ou coinfecção com tuberculose).

Raciocínio clínico

Temos um homem de meia-idade, trabalhador rural (exposição clássica por inalação do conídio em solo agricultável) e tabagista, com sintomas constitucionais e respiratórios arrastados.

A imagem em "asa de borboleta" (infiltrado intersticial ou alveolar bilateral, simétrico, peri-hilar, que classicamente poupa os ápices e as bases) é o sinal radiológico mais característico da PCM pulmonar.

O que mais poderia ser?

• –Tuberculose pulmonar: cursa com tosse crônica, emagrecimento e febre vespertina, mas acomete classicamente os segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores (com cavitações). A pesquisa de BAAR no escarro é mandatória para afastar essa hipótese ou diagnosticar coinfecção, presente em até 10% dos casos de PCM.
• –Histoplasmose: também é micose endêmica, mas costuma ter história de contato com fezes de morcegos/aves (cavernas, galinheiros) e padrão nodular ou reticulonodular difuso.
• –Neoplasia pulmonar: o tabagismo e a cronicidade levantam a suspeita, mas a simetria peri-hilar bilateral em asa de borboleta sem massa dominante afasta o tumor primário como primeira hipótese.

O diagnóstico de certeza exige a visualização do fungo (Paracoccidioides brasiliensis ou P. lutzii) ao exame direto, demonstrando a clássica levedura com brotamento múltiplo em "roda de leme" ou "rosto do Mickey Mouse".

Por que acontece

A inalação dos propágulos atinge os bronquíolos terminais e alvéolos. Na forma crônica, a resposta imune celular granulomatosa tenta conter o fungo, gerando infiltrado inflamatório peri-hilar e fibrose progressiva que poupa as extremidades pulmonares (ápices e bases), desenhando a clássica distribuição simétrica em asa de borboleta.

Conduta

Conforme o Consenso Brasileiro de Paracoccidioidomicose (2017):

• –Casos leves a moderados: Itraconazol 200 mg/dia por via oral, por 9 a 12 meses (primeira escolha). Alternativa: Sulfametoxazol-Trimetoprima (cotrimoxazol) 800/160 mg a cada 12 horas por 18 a 24 meses.
• –Casos graves / disseminados: Anfotericina B desoxicolato ou formulação lipídica até estabilização clínica, seguida de terapia de manutenção com itraconazol.

O que NÃO fazer: nunca usar antiparasitários como albendazol (não têm ação antifúngica) e nunca iniciar corticoterapia isolada sem cobertura antifúngica prévia. Lembrar também de dosar cortisol ou avaliar insuficiência adrenal, já que o acometimento de adrenais é frequente (até 50% dos casos em necrópsias/imagem).

Como isso cai nas provas

Paracoccidioidomicose aparece comumente em três cenários:

• –Tuberculose vs. PCM: o discriminador radiológico é a localização — tuberculose típica atinge ápices/lobo superior, enquanto a PCM cursa com padrão peri-hilar/asa de borboleta poupando ápices.
• –PCM forma aguda/subaguda (tipo juvenil) vs. crônica (tipo adulto): a juvenil acomete jovens (< 30 anos) com hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia exuberante, sem predomínio pulmonar; a crônica acomete adultos rurais com envolvimento pulmonar e mucoso (estomatite moriforme de Aguiar-Pupo).
• –Escolha terapêutica: o discriminador de primeira linha para doença leve/moderada é o itraconazol, reservando cotrimoxazol para neuroparacoccidioidomicose ou indisponibilidade de itraconazol.