O que decide a resposta

"O eletrocardiograma de entrada mostrava infradesnivelamento do segmento ST de 2 mm" somado a "resultado do exame de troponina foi positivo" e à "melhora completa da dor" com nitroglicerina. A presença de infradesnivelamento dinâmico de ST ou troponina positiva define o paciente com Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCASSST) como alto risco, indicando cineangiocoronariografia em < 24 horas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro confirmado de IAM sem supra de ST (SCASSST): dor anginosa típica, troponina positiva e alteração isquêmica no ECG (infra de ST de 2 mm). Diante disso, a conduta gira em torno da estratificação de risco para definir o tempo até a estratificação invasiva (cateterismo).

O que mais poderia ser e por que não é:

• –Risco muito alto (< 2 horas): exigiria instabilidade hemodinâmica, choque cardiogênico, dor refratária/recorrente a despeito do tratamento clínico otimizado, arritmias ventriculares graves ou insuficiência cardíaca aguda com congestão. Nossa paciente respondeu prontamente à nitroglicerina ("melhora completa da dor") e mantém-se estável, o que afasta a indicação de emergência imediata (< 2 h).
• –Risco intermediário (estratificação invasiva em até 72 horas) ou baixo: aplica-se a pacientes sem alterações dinâmicas de ST e com troponina negativa. A elevação de troponina e o infra de ST isoladamente já elevam a paciente para a categoria de alto risco.

Por que acontece

A elevação de troponina reflete necrose miocárdica em curso e o infradesnivelamento de ST indica isquemia subendocárdica ativa decorrente de suboclusão coronariana por placa aterosclerótica instabilizada. A abordagem invasiva precoce (< 24 h) reduz a taxa de reinfarto e a recorrência de isquemia grave ao permitir a desobstrução e estabilização mecânica definitiva da lesão culpada.

Conduta

Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre SCASSST (SBC 2021) e ESC 2023:

• –Estratégia invasiva precoce: cineangiocoronariografia em < 24 horas (risco alto).
• –Terapia medicamentosa inicial: dupla antiagregação plaquetária (AAS 150-300 mg de ataque + inibidor de P2Y12, preferencialmente ticagrelor 180 mg ou prasugrel 60 mg quando a anatomia for conhecida/indicada), anticoagulação plena (enoxaparina 1 mg/kg SC 12/12h com ajuste para disfunção renal, ou heparina não fracionada) e estatinas de alta potência (atorvastatina 80 mg).

O que NÃO fazer: não encaminhar para teste funcional não invasivo (como cintilografia ou teste ergométrico), pois a doença coronariana aguda com necrose já está diagnosticada e o teste provocativo é contraindicado na fase aguda. Além disso, não postergar o cateterismo para além de 24 horas sem justificativa clínica.

Como isso cai nas provas

A estratificação de tempo para coronariografia na SCASSST é cobrada a partir dos critérios objetivos de risco:

• –Risco muito alto (< 2h) versus Risco alto (< 24h): o discriminador é a resposta ao tratamento e a estabilidade clínica. Se a dor cedeu com nitrato e não há choque ou arritmia maligna, é alto risco (< 24h); se a dor persiste mesmo com nitrato IV e opioide ou se há choque, é muito alto risco (< 2h).
• –IAM com supra de ST: o discriminador no ECG é o supradesnivelamento de ST persistente (≥ 1 mm na maioria das derivações ou critérios específicos em V2-V3), exigindo reperfusão imediata (ICP em ≤ 120 min ou trombólise em ≤ 10 min porta-agulha), diferentemente da SCASSST.