O que decide a resposta

"Apresenta também hiperemia e dor retroauricular homolateral, com desaparecimento do sulco retroauricular." Esse achado em uma criança com otite média aguda (OMA) fecha o diagnóstico da sua complicação supurativa mais frequente: a mastoidite aguda.

A presença de sinais flogísticos retroauriculares com apagamento do sulco e desvio anterior do pavilhão auricular afasta o manejo puramente ambulatorial e impõe internação imediata, antibioticoterapia parenteral e tomografia computadorizada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma história clássica de infecção de vias aéreas superiores que complicou com OMA (membrana timpânica hiperemiada e abaulada). Contudo, a evolução com toxemia, febre persistente e o acometimento da região posterior da orelha indica que a infecção ultrapassou a cavidade timpânica.

No diagnóstico diferencial:

A OMA isolada e não complicada manifesta-se apenas com sintomas otológicos e otoscopia alterada, sem dor ou eritema sobre o osso mastoide.

A linfadenite retroauricular pode causar tumefação local, mas a membrana timpânica é normal e o sulco retroauricular costuma estar preservado, permitindo delimitar o linfonodo.

A celulite/dermatite local não cursa com abaulamento timpânico nem toxemia significativa.

Confirmada a suspeita de mastoidite aguda, a conduta exige pronta admissão hospitalar. O uso de antibiótico venoso com cobertura para os patógenos da OMA (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e eventualmente Streptococcus pyogenes e Staphylococcus aureus) é mandatório, assim como o exame de imagem (TC de ossos temporais) para avaliar destruição óssea e complicações intracranianas ou abscessos subperiosteais.

Por que acontece

A cavidade da orelha média comunica-se anatomicamente com o antro mastóideo através do aditus ad antrum.

Na mastoidite coalescente, o exsudato purulento acumulado sob alta pressão causa necrose avascular das trabéculas ósseas mastóideas e erosão do córtex lateral do osso temporal, acumulando secreção no espaço subperiosteal e empurrando o pavilhão auricular para a frente.

Conduta

Conforme os consensos da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL-CCF):

Internação hospitalar imediata com início de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, tipicamente ceftriaxona (80 a 100 mg/kg/dia) ou ampicilina-sulbactam, associada ou não a agentes com cobertura para S. aureus.

Solicitar tomografia computadorizada (TC) de crânio e ossos temporais contrastada para documentar a extensão da osteíte e afastar abscesso subperiosteal, abscesso epidural ou trombose de seio venoso lateral.

Avaliação do otorrinolaringologista para indicar timpanocentese/miringotomia (com ou sem colocação de tubo de ventilação para drenagem e cultura) ou mastoidectomia se houver coleção purulenta volumosa ou falha clínica após 48 horas.

O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia oral e encaminhar para acompanhamento ambulatorial, conduta que posterga o diagnóstico de complicações graves com risco de sequela neurológica e óbito.

Como isso cai nas provas

A mastoidite costuma aparecer em questões de pediatria e otorrinolaringologia sob a forma de reconhecimento de complicações de OMA com indicação de conduta invasiva/hospitalar.

Principais confusões conceituais:

• –OMA não complicada: restringe-se ao ouvido médio e permite tratamento ambulatorial com amoxicilina oral (50 a 90 mg/kg/dia). O discriminador é a ausência de dor/edema na mastoide e sulco retroauricular íntegro.
• –Linfadenite retroauricular: apresenta tumefação na mesma topografia, mas o discriminador definitivo é a otoscopia normal (membrana timpânica sem abaulamento ou hiperemia).